猫双肠套叠首次报道，医生强烈建议手术，主人却执意违背医嘱，还好……
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作者：宠物医师网编委会
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双肠套叠在猫科动物中少见。据作者所知，本文系首例描述猫双肠套叠超声影像特征的病例报告。
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摘要
一只6岁雄性绝育的缅因猫，因3天嗜睡、食欲减退和体重减轻就诊。腹部超声检查发现结肠套叠于增厚的回肠段，而该回肠段套叠空肠，形成双肠套叠。3天后，继发空肠经肛门脱垂，进行手术治疗。术中完成部分套叠手法复位，剩余30 cm肠段（含回盲结肠交界部）行切除术并行功能性端端吻合。患猫术后恢复良好，未发现长期胃肠道并发症报道。
关键词：双套叠；三重圆环征；直肠脱垂；腹部超声
一、病例概述
一只6岁，雄性绝育，缅因猫，因3日食欲减退、嗜睡及体重减轻且对症治疗无效转诊。
临床检查进行腹部诊可触及腹中部包块，生命体征参数均正常。
二、临床检查
住院后，进行血液学和生化检查未见异常，未进行尿液分析。
采用美托咪定（0.003 mg/kg静脉注射）联合阿法沙龙（0.25 mg/kg静脉注射）进行镇静。使用微凸（5-8 MHz）和线阵（5-18 MHz）探头于左右侧卧位行腹部超声检查。
超声显示腹中部肠管病变区（回盲结肠交界处）伴高回声肠系膜包绕。横断面可见"三重圆环征"（图1）：
图1 回盲结肠交界部双肠套叠的超声影像特征：(a,b)横断面；(c,d)斜切面
(a,b)可见"三重圆环征"。最外层多层结构为充满液体的升结肠（§），即套叠鞘部；其内可见肠壁增厚、低回声伴分层结构部分缺失的回肠（^），为第一层肠套叠。(c)套入部管腔内可见高回声肠系膜、肠系膜血管（*）及空肠淋巴结（"+"号间结构），同时可见内层多层结构（箭头），该结构为第二层肠套叠，符合远端空肠袢特征。
1、最外层的分层状环形结构为中度扩张的升结肠，腔内充满高回声液体及气体；
2、其内包裹的第二层分层结构为回肠，显示管腔中度扩张伴肠壁增厚（7 mm）、低回声且分层结构部分消失；
3、最内层的环状分层结构为空肠段，可见高回声肠系膜、肠系膜血管及空肠淋巴结。
4、彩色多普勒检查证实肠系膜血管在肠病变处有血流。
5、回盲及结肠淋巴结明显肿大呈圆形，其中回盲部淋巴结最大（图2），宽度达15.9 mm（参考区间2.7-4.8），回声正常。基于上述发现确诊为双肠套叠。
图2 增大的回盲部淋巴结（"+"号间结构）超声影像，显示正常回声特征。其旁可见较小的回盲部淋巴结（^）。
细针抽吸：两个结肠淋巴结及一个回盲部淋巴结，细胞学检查符合反应性淋巴组织特征。
三、治疗
医生强烈建议手术治疗，但宠主选择违背医嘱带患猫回家。
已向宠主说明双肠套叠自行复位的可能性极低，并再次提出人道安乐死的选项，但两者均遭拒绝。嘱咐宠主密切观察嗜睡、呕吐及腹泻症状，若出现需立即治疗或实施安乐死。
双方达成协议每两日于转诊医院复查一次。给予米氮平（2 mg 口服，每48小时一次）丁丙诺啡（0.02 mg/kg 舌下，每8小时一次）作为姑息治疗。
3天后，患猫因空肠经肛门不可复性脱垂急诊返院。鉴于病情进展（空肠脱垂及套叠未自发复位），宠主最终同意手术。术中风险包括肠壁坏死、化脓性腹膜炎、吻合口开裂及慢性腹泻需长期药物管理等均被充分告知。
触诊显示腹中部包块无明显变化，术前未再行超声检查。
麻醉方案如下：
术前用药：美托咪定（0.005 mg/kg 静脉注射）与美沙酮（0.02 mg/kg 静脉注射）；
诱导麻醉：阿法沙龙（0.5 mg/kg 静脉注射）。
维持麻醉：气管插管后使用异氟烷-氧气维持。
开腹探查证实双肠套叠，以正常解剖位置的回盲结肠交界部为中心，空回肠经升结肠套叠延伸至肛门，部分空肠脱垂体外。术中成功人工复位部分套叠及空肠脱垂。但远端空肠约20 cm、回肠、回盲结肠交界部及结肠近端约10 cm无法复位，遂行病灶切除术及功能性端端吻合术。
术后住院4日，治疗方案包括：
静脉补液（Aqupharm No 1 注射液，2 ml/kg/h 连续2日）；
丁丙诺啡（0.02 mg/kg 静脉注射，每8小时一次 连续2日）；
马罗匹坦（1 mg/kg 静脉注射，每日一次 连续3日）；
阿莫西林克拉维酸（20 mg/kg 口服，每日两次 连续1周）。
患猫术后恢复顺利，术后2、12、24周随访均无并发症报告。粪便性状良好，未见术后腹泻。
组织病理学检查显示套入肠段严重坏死，黏膜层、黏膜下层及部分肌层被嗜酸性无定形物质及细胞碎片替代，周边可见大量细菌集落。深层切片显示肌层广泛肉芽组织增生，未见肿瘤性病变证据。双肠套叠的潜在病因仍不明确，未发现肿瘤性病变线索。
四、讨论
犬双肠套叠在兽医文献中已有详尽记载3,4。据作者所知，目前仅有一例猫科动物双肠套叠的病例报告，且该病例于开腹探查术中确诊，未提及超声检查的应用5。本文系首例描述猫双肠套叠超声影像特征的报道。
单发肠套叠在猫科动物中多发生于空肠-空肠轴6或回盲结肠交界部7，与本病例相似。
本病例的特殊性在于罕见双肠套叠并发肠壁坏死，这凸显了延迟手术干预的高风险性，此风险已在宠主初次拒绝手术时充分告知。犬类相关报道中鲜少提及肠壁坏死3,4，近期有文献报道一例犬肠道浆细胞瘤继发双肠套叠8。
本病例中，尽管确诊时已强烈建议手术及住院治疗，宠主仍选择姑息治疗并违背医嘱离院。虽提供安乐死选项但遭拒绝。影像学检查显示套叠回肠段呈低回声伴分层结构部分缺失，提示原发肿瘤性病变可能性较高9,10，而节段性肠壁坏死可能性较低。
此判断基于既往文献：猫肠套叠常与肠道肿瘤、寄生虫感染、线性异物、病毒性肠炎及腹部手术史相关。
慢性肠套叠病例中肠壁分层结构部分缺失及增厚现象在犬猫中均有报道11。
超声检查在本病例的双肠套叠诊断中具有重要价值。横断面显示特征性"三重圆环征"（三层交替回声的多层结构）被视为双肠套叠的病理特征性标志，此征象在人类1及犬类3,4病例中均有报道。组织病理学分析显示坏死及肉芽组织形成，但未明确肠套叠诱因。
患猫近期免疫缺陷病毒/白血病病毒检测（SNAP FIV/FeLV Combo；IDEXX）结果为阴性。
空肠经肛门脱垂被视为双肠套叠的并发症，据作者所知，此现象在犬猫双肠套叠病例中尚未见报道。
患猫术后6个月内恢复良好，未出现并发症。术前已与宠主讨论肠切除术后慢性腹泻需长期药物管理的可能性，但该并发症并未发生。犬类文献有记载，一例切除170 cm空回肠及20 cm结肠（含15 cm盲肠及回盲结肠交界部）的双肠套叠病例术后出现短肠综合征12,13。
五、结论
本文系首例描述猫双肠套叠（累及升结肠、回肠、空肠及回盲结肠交界部）超声影像特征的病例报告。
"三重圆环征"的超声表现证实其可作为该物种双肠套叠的病理特征性指标，与人类及犬类报道一致2,3,11。
空肠经肛门脱垂可作为本病并发症出现。
参考文献
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