赣州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（暂行）
（五）调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
第七条 规范个人账户使用范围。
（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。2023年底前，实现可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）条件成熟后，允许个人账户用于配偶、父母、子女参加本统筹区域内城乡居民基本医疗保险及医疗保障部门主导普惠型商业健康保险等的个人缴费。
（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）个人账户资金可以结转使用和继承。职工调离我市时，个人账户结余资金可随同转移或按国家有关规定执行。
第八条 优化管理服务。按照国家、省关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关要求，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算。
第九条 加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户套取骗取医保基金等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第十条 加强基金监管。医保、财政、卫健部门要密切关注政策实施后职工门诊统筹政策执行与基金支出情况，做好监测预警，确保政策有效落实、基金运行安全。适时开展职工门诊基金支出专项稽查，杜绝门诊费用违规报销，防止医保基金跑冒滴漏，对发现的欺诈骗保行为及时查处，确保医保基金支出规范。
第十一条建立完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理、国家谈判以及集采中选的药品。
第十二条完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付，治疗其他疾病的费用按门诊统筹政策直接支付。
第十三条本实施办法自2023年1月1日起实施。
第十四条 本实施办法有效期2年。有效期满或政策法规依据发生变化的，根据实施情况依法评估修订。
第十五条 本实施办法由赣州市医疗保障部门负责解释。
