甲状腺功能减退的评估——《甲状腺疾病评估和管理》指南解读
2019年11月，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）发布了《甲状腺疾病评估和管理》指南（以下简称NICE指南），2020年1月《英国医学杂志》对其进行了概括。这是NICE首次对甲状腺疾病进行系统总结。本文对指南中有关甲状腺功能减退（甲减）评估方面的要点作以解读，并就与我国指南的差异和临床需关注的问题进行介绍。
甲减是由于甲状腺激素合成、分泌减少或生物效应不足所致的以甲状腺功能低下为主要特征的疾病。原发性甲减是指病变部位源自甲状腺而非下丘脑或垂体（继发性甲减）。病因以慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）最常见。甲减的长期不良结局包括诱发或加重潜在的心血管疾病、导致脂代谢紊乱等。
血液指标评估
对于可疑原发性甲减的成人患者，NICE指南建议将促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）作为诊断的初筛指标。如果TSH正常，可以排除大多数原发性甲减病例。若TSH水平高于参考范围，需同时检测游离甲状腺素（free thyroxine,FT4），以提高成人原发性甲减诊断的准确性。
由于FT4不受甲状腺结合球蛋白（thyroxinebinding globulin,TBG）的影响，较总甲状腺素（total T4,TT4）更能反映甲状腺的功能状态，目前英国大部分地区已经采用检测FT4替代TT4，这与我国常规检测中FT4更为普遍的现状一致。对于可疑甲减的儿童、青少年以及可疑继发性甲减的成人，NICE指南建议同时检测TSH和FT4以协助诊断。
与上述NICE指南的建议内容不同，我国的成人甲减诊治指南中，推荐血清TSH和FT4、TT4是诊断原发性甲减的第一线指标。同时检测TSH和T4水平能够减少患者反复就诊的不便、提高明确诊断的效率，但花费较单项检查必然增高。鉴于英国的医疗成本与我国相比明显较高，不难理解NICE指南仍坚持逐项测定的推荐。
病因鉴别
尽管缺乏彰显甲状腺自身抗体在甲减诊治中价值的证据，但NICE指南认为，如果成人、儿童或青少年出现临床甲减，进一步检测甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibodies,TPOAb）有助于寻找病因（自身免疫性甲状腺炎）；如果成人出现亚临床甲减，高滴度的TPOAb水平有助于预测亚临床甲减向临床甲减的进展趋势，故NICE指南仍将其列入常规推荐。由于甲减的临床治疗策略往往不受TPOAb动态变化的影响，NICE指南指出不必对成人进行TPOAb的反复检测，而儿童及青少年则需在过渡至成人期时进行复查。
无独有偶，我国的成人甲减诊治指南明示了TPOAb对甲减的意义，但由于缺乏高质量的循证依据，目前以非推荐条款的形式建议对其进行检测。
甲减程度的划分
根据甲状腺功能减退的程度，甲减可分为临床甲减和亚临床甲减，区别主要在于有无明显甲减症状及血清学指标的不同。目前临床甲减在英国的患病率为2%，在我国为1.02%，亚临床甲减在国际的患病率为4%至20%，在我国为12.93%，差异可能与性别、年龄、种族、TSH诊断切点值等因素有关。
NICE指南指出，无论是成人、儿童或是青少年，一般来说，如果TSH水平升高超过正常参考值上限，FT4低于正常，考虑诊断临床甲减；如果TSH水平升高超过正常参考值上限，FT4、FT3正常，并且在3个月后复查结果未见好转，考虑诊断亚临床甲减。
同NICE指南一致，我国的成人甲减诊治指南也提到重复检测对于亚临床甲减诊断的重要性，指南指出，亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，需2至3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减。
此外，我国成人甲减诊治指南还强调在诊断亚临床甲减时要排除其他原因引起的血清TSH升高，包括TSH测定干扰、甲状腺功能正常病态综合征的恢复期、部分中枢性甲减、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、生理适应。
值得一提的是，来自中国医科大学附属第一医院单忠艳教授团队的研究资料显示血清TSH水平随着年龄的增加而升高，因此建议使用年龄特异性血清TSH参考范围来诊断甲减，避免甲减在人群（主要是老年人群）中的误诊和误治。
