扬州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案
1.职工医保门诊慢性病（原二类门特）继续按照《关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知》（扬医保〔2021〕6号）执行，门诊特殊病（原一类门特）继续按照《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社〔2013〕380号）等有关规定执行。根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，结合实际完善全市统一的职工医保门诊特殊病政策。
2.参保人员同时发生门诊慢性病、门诊特殊病、普通门诊费用的，分别按照对应的待遇标准报销结算。
3.做好职工医保门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇政策平稳衔接。对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。
三、保障机制
（一）创新医保基金监督管理机制
强化对医疗行为和医疗费用的监管，依法查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。加强基金稽核制度和内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计，全面掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况。将门诊统筹基金使用情况纳入定点医药机构和参保人员医保信用信息管理。将门诊医疗费用纳入全市统一的医保基金智能监控范围，完善智能监控系统知识库和规则库，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。
（二）完善门诊共济保障付费机制
完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
（三）强化定点管理优化公共服务
完善定点医药机构协议管理，将门诊统筹医药服务纳入协议管理内容。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。发挥门诊共济保障机制作用和改革系统集成作用，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。推进门诊费用异地就医直接结算，强化异地就医门诊费用联动监管。
建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接。鼓励定点零售药店自愿参加药品集中带量采购。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。
四、组织实施
（一）加强组织领导
建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性强、社会关注度高。各县（市、区）政府、功能区管委会要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，推进工作落实。市医疗保障、财政部门要会同各相关部门进一步加强业务指导，强化市县联动和统筹协调，确保各项工作高效有序推进。
（二）强化部门协同
医疗保障部门要牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作。卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转工作，推进长处方规范管理，为参保人员提供优质医疗服务。财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用。人力资源社会保障部门要及时提供基本养老金平均水平相关数据。统计部门要及时提供全口径城镇单位就业人员年平均工资相关数据。市场监督管理部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。税务部门要统筹做好医疗保险费征收工作。
（三）注重宣传引导
各地、各有关部门要进一步创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。如遇到重大情况，及时提请市政府研究。
