其中，4款国产“网红”PD-1产品均被纳入医保目录，而医保谈判主要围绕的也是新增适应症。包括信达生物信迪利单抗新增“一线鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）+一线非鳞 NSCLC+一线肝癌”3项适应症；百济神州替雷利珠单抗新增“一线鳞状 NSCLC+一线非鳞 NSCLC+二线肝癌”3项适应症；恒瑞医药卡瑞利珠单抗新增“一线+三线鼻咽癌”2项适应症，君实生物的特瑞普利单抗新增“三线鼻咽癌+二线尿路上皮癌”2项适应症。而今年，上述企业的PD-1产品也分别新增了相应的适应症，最终能否进入医保目录，还需拭目以待。
而据国家医保局旗下《中国医疗保险》分析指出：新增适应症如果走传统的谈判流程，不仅“降价幅度大”，还要经过复杂的材料递交等流程，对“政府行政资源和企业都造成一定压力”。另据国金证券此前测算，新增适应症等情况最多降价25%。所以，如果按照医保局上述回复，今年医保谈判中，部分新增适应症的创新药不用重新谈判，通过“简易续约”规则直接纳入医保，对于企业而言则是重大利好。
扶持创新药成主旋律
在国家医保控费大背景下，集采与医保谈判常态化推进，驱动行业创新，独家与非独家产品在价格方面均具有压力。不过，随着国家医保局在医保谈判中采取“简易续约”规则，将利好恒瑞医药、百济神州、荣昌生物、君实生物、信达生物等众多国内头部创新药企。
其实，根据国家医保局公布的《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的药品名单》，344个药品通过初步形式审查，通过比例为70%。与2021年（474个药品271个通过）相比，申报和通过初步形式审查的药品数量都有一定增加。通过率方面，目录外药品比例为60%，目录内药品比例为91%。
今年344个药品通过初步形式审查，199个药品属于医保目录外，通过率70%，高出去年57%的通过率，如此也释放了一大信号，医保愿意给予创新药更多的准入机会。如此也意味着以临床价值为导向、聚焦患者未被满足的临床需求，具备有效性、安全性、创新性的药物将成为此次医保谈判的重点。也要求这类产品在后续谈判时价格要适中，符合中国国情，实现以量换价这一目标。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道记者采访时指出，这两年创新药审批速度在加快，上市以后被纳入医保目录时间也在缩短。这也意味着医保谈判入口门槛对于创新药来说有所放宽。但由于一方面是迫切的临床需求，一方面是医保资金有限的现实，如何平衡创新药研发投入、收益，以及降价的幅度也成为备受关注的问题。
“何以最高‘性价比’满足患者的临床需求值得思考。毕竟评价一款药物的医保纳入标准需要从安全性、有效性、经济性、适宜性、公平性、创新性几个维度去评价。”金春林说。
创新药物的上市初期，由于研发成本、专利等因素，价格往往会比较高。近年来，我国持续进行国家医保目录的谈判准入和更新工作，使得越来越多的优质创新药物被纳入医保目录。2021年我国医保目录进行了调整，有超过50种抗肿瘤药被纳入医保，其中和肺癌患者有关的有7种靶向药物和2种免疫药物。
对于癌症患者来说，创新药物以合理价格纳入医保，不仅可以为患者提供针对性、个体化的临床治疗选择，同时也减轻了患者的治疗负担，对患者及医保总体支出获益明显，实现有药可医好药可及。
通过测量和对比拟评估药品与参照药品之间的医疗成本差值与健康产出差值，并将医疗成本差值与健康结果差值做一比值，进而得到决策指标增量成本-效果比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。但这个方法也不是十全十美，存在很多的问题，毕竟决定一个药的价值有很多因素，包括治疗效果、治疗费用、患者期望等。特别是针对罕见靶点药物，由于罕见靶点患者人数较少，针对这些药的价值评价时，势必不能与普通药物的研发成本进行对比。
从2019年起，国家医保谈判开始常态化实施。随着医保目录调整工作的逐年推进，各个方面的条件、机制也在不断完善，信息沟通也越来越对称、透明。同时，随着参与各方的经验积累，预期目标的调整，以及对谈判规则的认识加深，都是促成谈判成功率越来越高的因素 。
“医保谈判的目的就是为了让风险分摊，保障更多患者的利益，而医保报销想要达到病有所药、药有所保，在进行药物评价时要将聚焦罕见靶点的创新药和其他药物有不一样的评价角度，毕竟，如果一样的标准可能很难纳入报销范围。”金春林强调。
