中山城乡居民基本医疗保险待遇
中山城乡居民基本医疗保险待遇
根据：2021年9月6日中山市人民政府《中山市城乡居民医疗保险办法》
第四章城乡居民基本医疗保险待遇
第二十三条 参保人在集中参保缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，次年1月1日至12月31日享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。参保人未按规定时间缴纳城乡居民基本医疗保险费的，次年1月1日起暂停享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇。
第二十四条 纳入城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用应当符合国家、省和市规定的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录及支付标准（以下统称为医保目录），医保目录中部分药品、诊疗项目和医用耗材需个人先自费一定比例，除个人先自费一定比例部分外的医疗费用称为医保费用（下同）。
城乡居民基本医疗保险统筹基金支付时设起付标准、支付比例和年度最高支付限额。
第二十五条 城乡居民基本医疗保险设医保年度最高支付限额，住院（含日间手术）统筹支付费用、门诊（含普通门诊和门诊特定病种）统筹支付费用纳入年度最高支付限额累计计算。年度最高支付限额为参保人一个医保年度内一次或多次住院及门诊由城乡居民基本医疗保险统筹基金累计支付的最高支付总额，取整至个位数，不可结转至下一医保年度使用。
城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的8倍。
第二十六条 城乡居民基本医疗保险参保人按本办法规定享受住院统筹和门诊统筹等待遇。
第二十七条 城乡居民基本医疗保险参保人按规定享受以下住院统筹待遇：
（一）住院统筹待遇起付标准。
参保人每次住院需自付住院起付标准以下的医保费用。一级以下定点医疗机构600元/次，二级定点医疗机构800元/次，三级定点医疗机构1000元/次。同一医保年度，参保人因病情需要市内转院（仅限本市上下级定点医疗机构间）由转出定点医疗机构按规定为其办理转院手续后，参保人于次日内在转入定点医疗机构办理入院手续的，可连续计算住院起付标准。
（二）住院统筹待遇支付比例。
参保人住院发生超过起付标准的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金按以下规定支付：一级以下定点医疗机构支付92%，二级定点医疗机构支付90%，三级定点医疗机构支付80%，其余部分由个人自付。
（三）日间手术统筹待遇。
参保人在日间手术期间，按规定登记后，在指定定点医疗机构发生的医保费用，纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹待遇结算，起付标准在本市相应等级定点医疗机构起付标准基础上降低200元，支付比例按本市相应等级定点医疗机构住院标准执行。
参保人跨月住院的，以出院日期所在医保年度的住院起付标准、支付比例和年度最高支付限额结算。参保人跨医保年度住院的，可在医保年度的最后5个工作日向定点医疗机构申请分段结算1次，分段结算后按新入院享受本市城乡居民基本医疗保险待遇。
第二十八条 门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊特定病种统筹待遇。
（一）普通门诊统筹待遇。
1．普通门诊统筹建立分级诊疗制度。参保人应当选定一家镇街社区定点医疗机构管理机构，该管理机构管辖范围内的所有社区定点医疗机构及相关联的镇街级定点医疗机构均为其就医点。参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，只可在该镇街范围内社区定点医疗机构就医，到其他镇街定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。医疗门诊部及本市直属（含直管）医疗机构下辖门诊部，暂不纳入普通门诊统筹服务范围。
参保人如需变更就医选点的，应当按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按本办法规定享受相应的普通门诊统筹待遇。
2．普通门诊统筹待遇不设起付标准。
3．参保人在选定的镇街社区定点医疗机构就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；在选定的镇街级定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%；除紧急救治和抢救外，未经转诊直接到本市直属（含直管）定点医疗机构或到非选定的其他医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
