东莞医保门诊共济常见问题与解答
东莞医保门诊共济政策热点问题解答
1.什么是门诊共济保障?
门诊共济保障是通过加强医保基金的互助共济、责任共担的统筹机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，相应提高门诊的医疗服务可及性，实行统筹共济，减轻群众门诊医疗费用的负担。为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2021年4月，国务院办公厅出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)。2021年12月31日，广东省人民政府办公厅印发了《关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号，以下简称《实施办法》)，要求全省各地市按完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。我市严格贯彻落实国家及省医疗保障部署，同时，结合参保群众医疗保障的诉求，在医保基金承受能力以内，对我市门诊统筹机制作出调整，提高我市医疗保障门诊共济保障能力。
2.为什么我市要实施门诊共济政策?
一是国家及省文件的要求。我市积极贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)及《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号，以下简称《实施办法》)要求，对我市与上级文件有差异的部分进行调整、优化，形成《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《细则》);
二是回应参保群众就医的诉求。根据社会经济的发展，群众对医疗保障水平提出更高的要求，特别是疫情期间，社卫机构兼顾防疫工作，对基本医疗服务产生影响，凸显供需矛盾。门诊共济的实施对相关政策作出调整，适度回应群众诉求;
三是社区门诊统筹制度适时完善。我市2008年起实行社区门诊统筹制度，将首诊与社区紧密结合，推动“社区首诊、逐级转诊”的分级诊疗模式建设。虽然我市社卫机构经过十多年的发展，各方面都有了明显提升，但与群众期望仍存在一定差距，社卫机构的服务能力仍存在短板，因此需进一步完善门诊统筹制度。
3.为什么要坚持“定点就医”?
(一)执行国家和省的规定。省对门诊统筹定点就医报销的政策进行了统一，省文件明确规定，“参保人需选定定点医疗卫生机构就诊，除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。”
(二)促进资源合理配置。定点就医、逐级转诊既符合国家着力推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，也是全市合理配置医疗资源，缓解大病小病扎堆到大医院就医、大医院人满为患等“就医难”问题的重要举措。
(三)促进基金高效使用。以“定点就医”为基础，按照“分级诊疗”原则设置的就医报销梯度，能通过满足群众基本医疗需求，解决门诊“看病贵”问题，使大家共济共享的基金用在刀刃上，使我们“较低缴费负担、较高待遇水平”的门诊共济保障机制可持续发展。
4.辅点选择需要满足什么条件?
参保人在本辖区内选定一家社卫机构作为主点，在主点签约家庭医生的，还可再增加申请1家本市定点社卫机构或具备门诊服务的定点医院作为其辅点，不限选点区域、不限机构级别、不限医院类型。选择辅点后，参保人在辅点直接就医发生的符合规定的基本医疗费用可由医保基金按规定直接支付。
5.将辅点范围扩大至全市医院的考虑是什么?
此次改革，充分考虑群众便捷就医的诉求，通过优化辅助就医点选点范围，为社区门诊首诊提供有益补充。定点医院既可以提供日常普通门诊服务，也可以提供24小时门诊急诊服务，对社卫机构急诊服务能力不足等可以起很大的补充作用。值得注意的是，增加辅点医院并非鼓励大家聚集医院，大家需要以满足自身日常或急诊就诊需求为目的选择辅点，切忌舍近求远、盲目追求高级别的医院。
6.为什么要签订家庭医生才能选择辅点?
实施门诊统筹的目的，不仅仅是为“治病”，而是以群众“健康”为目标。家庭医生以家庭医疗保健服务为主要任务，能更加便捷解决日常健康问题和保健需求、为群众提供家庭治疗和家庭康复护理等服务。
