扬州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案解读
一是在职职工：2023年1月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
二是退休人员：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。根据国家和省有关规定，及时调整完善我市个人账户计入办法。
九、扩大个人账户支付范围后，个人账户有哪些用途？
1.参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；
2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
3.参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等符合国家和省规定的相关保险的个人缴费；
4.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
十、个人账户不可以支付的范围有哪些？
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
十一、门诊共济对老年人带来哪些好处？
好处一：在提升门诊保障水平，健全保障机制时，国家提出普通门诊统筹支付比例从50%起步。我市普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，比国家规定的支付比例高10个百分点，在此基础上，退休人员待遇相应再提高10个百分点。
好处二：参加职工医保的子女们的个人账户可以给自己的父母使用。
十二、参保人员在定点零售药店发生的药品费用可以报销吗，按什么政策报销？
支持外配处方在定点零售药店结算和配药。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围。建立处方流转平台，参保人员在定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。
十三、如何平稳做好改革前后待遇政策衔接？
1.职工医保门诊慢性病（原二类门特）继续按照《关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知》（扬医保〔2021〕6号）执行，门诊特殊病（原一类门特）继续按照《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社〔2013〕380号）等有关规定执行。根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，结合实际完善全市统一的职工医保门诊特殊病政策。
2.参保人员同时发生门诊慢性病、门诊特殊病、普通门诊费用的，分别按照对应的待遇标准报销结算。
3.做好职工医保门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇政策平稳衔接。对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。
十四、加强基金监督管理有哪些措施？
强化对医疗行为和医疗费用的监管，依法查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。加强基金稽核制度和内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计，全面掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况。将门诊统筹基金使用情况纳入定点医药机构和参保人员医保信用信息管理。将门诊医疗费用纳入全市统一的医保基金智能监控范围，完善智能监控系统知识库和规则库，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。
