扬州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案解读
一、《实施方案》出台的背景是什么？
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革作出的重大决策。2021年4月,《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）印发，明确要求实施增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施。2021年12月，《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）印发。为进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，建立健全互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊治疗费用报销问题，依据国办发〔2021〕14号、苏政办发〔2021〕108号文件要求，市医保局代起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》，经广泛征求意见建议，经市政府研究同意后，将正式印发。
二、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
全国职工医保从1998年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，个人账户累计结存约1.17万亿元。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。
三、什么是门诊“共济”，适用范围是什么？
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，大池子；二是个人账户。这次建立门诊共济保障机制主要是两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”是指建立门诊共济保障机制，在全市职工医保参保人群范围内实行共济保障；“小共济”是指个人账户家庭范围内共济。
四、“大共济”、“小共济”可以发挥什么作用？
从“大共济”看，通过调整统筹基金和个人账户计费结构后，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，个人账户的使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。
五、建立门诊共济保障机制，给参保职工感受最直接、好处最大的是什么？
最直接、好处最大的是将参保职工普通门诊费用纳入统筹基金报销。
建立覆盖职工医保全体参保人员的门诊统筹制度后，参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，可以纳入门诊统筹基金按规定报销。这些费用原来是靠个人账户解决。
六、门诊统筹待遇标准（2023年1月1日起）是什么？
一是起付标准：不高于2021年度我市全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%。二是支付比例：政策范围的普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，对不同等级的定点医疗机构设置差异化支付比例，在此基础上，退休人员待遇相应再提高10个百分点。三是最高支付限额：2021年度我市全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右。
七、门诊统筹待遇可以报销的钱从哪里来，是如何实现的？
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，通过微调个人账户与统筹基金结构，增加的统筹基金用于建立职工医保门诊统筹保障机制，用调整出来的个人账户待遇置换门诊统筹待遇，实现制度转轨。
八、改进个人账户计入办法后，个人账户划账标准是多少？
