泰安关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
泰安市人民政府办公室关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
各县、市、区人民政府，各功能区管委会，市政府各部门、直属单位，省属以上驻泰各单位：
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》(鲁政办发〔2021〕22号)精神，结合我市实际，制定本实施意见。
一、总体要求
坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确保到2023年年底，职工医保门诊统筹制度更加健全，职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平。
二、主要任务
（一）健全完善职工普通门诊统筹保障机制。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。建立健全覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，规范门诊保障管理措施。严格落实省医疗保障待遇清单制度，确保市域范围内普通门诊统筹保障内容与待遇支付方面的统一，进一步做好与门诊慢特病、住院待遇及长期护理保险等的有效衔接。
（二）科学设定职工普通门诊待遇支付政策。科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额，其中，一级及以下定点医疗机构起付标准为200元，二级定点医疗机构起付标准为400元，三级定点医疗机构起付标准为800元，起付标准实行当年度累计计算制度；一级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例为70%，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为60%，三级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%，自2024年1月1日起，退休人员报销比例分别提高5个百分点；2023年度职工门诊统筹最高支付限额为2000元，到2025年最高支付限额达到3500元以上。
职工普通门诊统筹年度起付标准、支付比例和最高支付限额实行动态调整机制，由市医保部门会同市财政部门根据基金收支情况及经济发展水平适时调整。
（三）规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。根据全省统一的门诊慢特病基本病种目录，严格执行病种范围，认真落实认定标准。对国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入我市门诊慢特病范围的部分品种，探索建立药品单独支付政策。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，加快部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。
（四）加强医疗服务管理。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，实行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。参保人员可自主选择我市定点医疗机构门诊就医，就医时应进行实名认证，出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证，接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
（五）规范医疗费用结算管理。职工医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属。参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，实行医保电子凭证或社会保障卡联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法由市医保部门另行制定。
异地长期居住人员在备案地门诊就医，享受我市同级别医疗机构待遇和政策。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗，发生的门诊合规医疗费用，个人自付10%后，享受我市三级医疗机构待遇和政策。异地就医因结算系统故障等原因不能联网结算的，由参保所属地医保经办机构予以报销。
