湛江霞山妇幼医保门诊共济联网结算指南
湛江霞山妇幼医保门诊共济联网结算指南
根据《关于湛江市职工基本医疗保险门诊共济联网结算的通知》 (湛医保中心(2022)60号)规定，从2022年12月6日起湛江霞山区妇幼保健院开通职工医保门诊共济联网结算业务。
一、门诊共济
指职工医保参保人的门诊费用以前主要通过"个人账户”的方式来保障,现在是通过"共济保障" ,也就是统筹来报销。
二、职工普通门诊统筹
(一)报销对象
湛江市参保的在职和退休职工。
(二)报销比例
职工医保参保人在不同级别的医疗机构就诊，报销比例不同,具体如下:
(三)报销限额
2022年10月1日至2022年12月31日职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为326元,2023年度职工医保普通门诊统筹基年度最高支付限额为1996元。
(四)报销范围
门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。
(五)报销流程.
职工参保人在本院门诊就医后，直接到收费窗口,将其本人身份凭证(如身份证、社保卡、医保电子凭证等)交给窗口收费人员,本次就诊所发生的医疗费用可直接在本院联网结算，只需支付个人自付的费用。
三、注意事项
1、全市在一级及以下、 二级、三级医疗卫生机构都可以享受门诊统筹报销待遇。
2、参保人员享受住院医疗待遇期间，不享受门诊统筹待遇。
3、除急救和抢救需要外，参保人员在非定点医院(含异地)门诊就医，门诊统筹基金不予支付。
四、个人账户
1、参加统账结合职工医保的在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年湛江市基本养老金月平均金额的2.8%(107元)。
2、个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
(一)在定点医院就医发生的由个人负担的医疗费用。
(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
(三)配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。
(四)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
(五)在定点医院发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
(六)其他符合国家、省规定的费用。
3、 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
