沭阳职工医疗保险常见问题解答
23、大额医疗保险基金如何支付职工、退休人员的医疗费用?
答：职工和退休人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额(30000元)以上的，由商业保险公司负责赔付，但个人也要负担一定比例的费用。具体标准为：
3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付94%呢，个人自付6%;
10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付96%，个人自付4%;
20万元以上至30万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付98%，个人自付2%。
24、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?
答：(1)主要起营养滋补作用的药品;
(2)部分可以人药的动物及动物脏器，干(水)果类;
(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症、紧急抢救除外);
(6)市劳动和社会保障行政管理部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
25、何谓甲类药品、乙类药品?
答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及基本医疗保险《药品目录》之规定，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;乙类药品是指可供临床治疗选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。
26、使用甲类药品和乙类药品有何规定?
答：定点医疗机构为职工、退休人员实施诊断和治疗用药时，应先使用《药品目录》中的甲类药品，后使用乙类药品。在选择使用乙类药品时，必须经职工、退休人员同意。
27、什么是基本医疗保险诊疗项目?
答：基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
(3)由定点医疗机构为职工、退休人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
28、哪些诊疗项目费用不能纳入基本医疗保险基金支付?
答：基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，如：挂号费、出诊费、各类美容、减肥、催康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等。
29、什么是基本医疗保险医疗服务设施?
答：基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。其范围主要包括：普通住院病床、隔离及危重病人住院病床、门(急)诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等。
30、哪些医疗服务设施费用不能纳入基本医疗保险基金支付?
答：①就(转)诊交通费、急救车费、担架费;
②取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电热器具费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、陪伴费;
④膳食费(含营养餐、药膳);
⑤书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费。
31、职工、退休人员就医、购药需带哪些有效证件?
