透析过程中内瘘渗血的常见因素分析与临床对策
血液透析是终末期肾病患者的主要治疗方式，而动静脉内瘘（AVF）作为患者的“生命线”，其功能稳定直接影响治疗效果。内瘘渗血是透析过程中常见的并发症，不仅可能导致血容量丢失、贫血加重，还可能引发局部感染、血肿甚至内瘘闭塞。深入分析渗血的常见因素，对优化临床护理、提升患者预后具有重要意义。
一、内瘘渗血的常见因素
（一）穿刺操作相关因素
1. 穿刺技术不规范
护士穿刺经验不足或操作不熟练，可能导致进针角度不当（如角度过大损伤血管后壁）、进针深度不足（针尖未完全进入血管腔）或反复调整穿刺针，造成血管壁机械性损伤。此外，同一部位反复穿刺易形成假性动脉瘤或血管壁薄弱点，增加渗血风险。
2. 穿刺部位选择不当
选择动脉瘤、血管狭窄段、钙化部位或血管走形迂曲处穿刺，可能因血管壁弹性差、脆性高而导致渗血。若动脉端穿刺点距离吻合口过近（＜3cm），局部血流冲击力大，也易引发渗血。
（二）内瘘结构与功能异常
1. 血管病变
◦ 动脉瘤形成：长期穿刺或内瘘使用不当可导致血管局部扩张，瘤壁变薄，穿刺后易渗血且难以压迫止血。
◦ 血管狭窄或钙化：内瘘血管因内膜增生、动脉硬化等出现狭窄或钙化，血管壁僵硬，穿刺后针眼闭合不良，血液易从硬化裂隙中渗出。
◦ 血管壁薄弱或损伤：反复穿刺同一部位、穿刺后压迫不当或内瘘曾发生血栓再通，可能导致血管壁局部纤维化或瘢痕形成，弹性下降。
2. 内瘘成熟不良
新建立的内瘘若过早使用（＜4周），血管尚未充分扩张和增厚，穿刺后易发生渗血。
（三）凝血功能异常
1. 抗凝剂使用不当
透析过程中需使用抗凝剂（如普通肝素、低分子肝素）预防血栓，但剂量过大或患者对药物敏感时，可导致凝血时间延长，穿刺点止血困难。此外，部分患者因基础疾病（如肝病、血小板减少症）存在天然凝血障碍，增加渗血风险。
2. 透析中追加抗凝剂时机不当
若在透析中后期追加肝素，可能导致拔针时抗凝作用尚未完全代谢，增加渗血概率。
（四）固定与护理不当
1. 穿刺针固定不牢
弹力绷带包扎过松、胶布粘贴不规范或患者躁动、肢体活动过度，可导致穿刺针移位，针尖划伤血管壁引发渗血。
2. 压迫止血方法错误
拔针后未采用“三点压迫法”（同时压迫皮肤进针点和血管进针点），或压迫力度不均匀、时间不足（通常需15-20分钟），导致针眼未完全闭合。此外，使用过窄的纱布或绷带过度缠绕，可能造成局部组织缺血，反而加重渗血。
（五）血流动力学因素
1. 血流量过高
透析时血流量设置过高（＞300ml/min），动脉端穿刺点承受的血流冲击力增大，易导致针尖与血管壁摩擦或微小损伤，引发渗血。
2. 血压波动剧烈
患者透析中出现低血压（如脱水过快）或高血压（如情绪紧张），导致血管内压力不稳定，穿刺点易因压力变化出现渗血。
（六）患者自身管理因素
1. 内瘘保护意识不足
患者透析间期对内瘘保护不当，如穿刺侧肢体受压、提重物、碰撞或长时间下垂，导致血管充盈度异常，增加穿刺难度和渗血风险。
2. 基础疾病控制不佳
合并糖尿病、高血压的患者，血管弹性差、修复能力弱，穿刺后易渗血；长期营养不良或低蛋白血症患者，血管壁脆性增加，也可能加剧渗血。
二、临床对策与预防措施
（一）规范穿刺操作与技术培训
• 加强护士穿刺技能培训，推行“新护士导师制”，确保穿刺时选择弹性好、走形平直的血管段，避免在动脉瘤、钙化或狭窄部位进针。
• 采用“绳梯式”或“区域式”穿刺法，避免同一部位反复穿刺，延长内瘘使用寿命。
（二）定期评估内瘘功能
• 每次透析前通过触诊、听诊及超声检查评估内瘘震颤、杂音、血管直径及有无狭窄、动脉瘤等病变，必要时行血管造影明确结构异常。
• 新内瘘需评估成熟度（建议B超测量血管直径≥2.5mm、血流量≥500ml/min）后再启用，避免过早穿刺。
（三）个体化调整抗凝方案
• 根据患者凝血功能、内瘘状态及出血风险制定抗凝策略，如采用局部枸橼酸抗凝替代肝素，或减少肝素剂量、延长追加时间间隔。
• 透析结束前30分钟停用普通肝素，使用低分子肝素时严格计算剂量，避免过量。
（四）优化固定与止血护理
• 穿刺后采用“弹性绷带+胶布”双重固定，松紧以能触及内瘘震颤、不影响肢体血运为宜；躁动患者可使用约束带适当固定肢体。
• 拔针时动作轻柔，避免带出血管内膜，压迫时使用宽约3cm的无菌纱布，沿血管走形垂直压迫，同时指导患者避免弯曲穿刺侧肢体。
（五）控制血流动力学参数
• 合理设置血流量（通常200-300ml/min），避免过高压力冲击穿刺点；密切监测血压，及时处理低血压（补充生理盐水）或高血压（调整降压药物）。
（六）强化患者教育与管理
• 指导患者透析间期保护内瘘，避免穿刺侧肢体受压、负重或受伤，每日检查内瘘震颤是否正常。
• 对合并糖尿病、高血压的患者，加强血糖、血压控制，改善营养状况（如补充优质蛋白），提升血管修复能力。
三、总结
内瘘渗血是多因素共同作用的结果，涉及穿刺技术、内瘘状态、凝血功能、护理操作及患者管理等多个环节。临床中需通过规范化操作、个体化评估、精细化护理及患者教育，针对不同因素制定精准干预措施，减少渗血发生，保障内瘘长期功能，提升透析治疗的安全性和有效性。
