新指南指导下的甲状腺癌术后TSH抑制治疗“实战”病例来了
小谢说：
甲状腺切除术后TSH水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡相关，尤其是在高危DTC患者中，这种关联性更加明确，因此TSH抑制治疗，即术后（特别是全切除或近全切除术后）应用甲状腺激素将 TSH抑制在正常低值或低于正常下限，目前被认为是甲状腺癌术后的干预手段［1］。这样不仅补充了 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素，而且抑制了DTC细胞的生长。
因此，TSH抑制治疗是大部分甲状腺癌患者术后绕不开的话题，那么分化型甲状腺癌患者如何进行TSH抑制治疗？TSH的目标值应该设为多少？目标值是否一成不变？
让我们先看一则病例：
患者，女，70 岁，以“甲状腺癌术后4月，心悸、多汗1月”为主诉就诊（详细见表1）。
目前普遍认为TSH抑制治疗主要应用于复发高风险人群，在复发中低风险人群中TSH抑制治疗的证据有限。那么问题来了，哪些人群是复发高风险人群，哪些是复发低风险人群呢？
初评估：初次风险评估决定初次治疗目标
根据《中国分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）》［1］，并结合我国2012版相关指南和2015版美国甲状腺学会（ATA）指南，都将初始复发危险度分为低危组、中危组和高危组（表 2），并根据初始复发危险度分层初步制定后续治疗和随访方案。
上述病例中患者仅进行了一侧甲状腺切除，一般为低风险人群的手术方式，所以上述患者为低危组。
初治目标要权衡风险和获益，遵循个体化原则
那么，TSH抑制治疗的目标是多少？
不管是美国ATA指南还是我国的专家共识均建议初次治疗后（术后1年内）在复发高风险人群中将TSH目标值设定为0.1mU/L；复发风险低危且疗效满意者，TSH抑制于正常低值、甚至正常范围内也可接受（表3）。
TSH 抑制治疗既要降低 DTC的复发率、转移发生率和肿瘤特异性病死率，又要减少外源性亚临床甲状腺毒症导致的副反应。对于TSH抑制治疗副反应风险较高者（心脏病、高龄、绝经后妇女等），应制定个体化的TSH抑制目标，平衡TSH抑制治疗的获益与副反应风险，将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度，并予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统的相应病变［2］。
上述病例中患者为单叶甲状腺切除的低风险患者，TSH初治目标可为0.5-2mU/L，因此患者目前的治疗是达标的，但是患者为绝经高龄女性，既往有高血压、冠心病史，并且出现了心悸不适，事实上是可以减少左甲状腺素钠的剂量的。
目标并非一成不变，需动态评估调整治疗目标
是不是初始TSH治疗目标设置后，之后就一直沿用这个目标值了呢？
TSH抑制治疗首选左甲状腺素钠，开始治疗时，需4-6周检测TSH结果，以确定TSH维持于目标范围。但是TSH抑制目标并不是一成不变的，我国2020版共识和2015ATA指南均强调动态复发危险度分层，并将对治疗的反应性分为“疗效满意”、“生化疗效不佳”、“结构性疗效不佳”、“疗效不确切”4种（表4），并依据动态评估的结果调整随访频率和TSH控制目标。
