湖南省职工医保门诊慢特病待遇资格认定申请表(附下载)
湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表
➤门诊慢特病待遇资格认定申请表下载
2023年1月1日起，常德市本级职工医疗参保人员可按《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》办理慢特病门诊待遇。
申请方式：
参保人员向常德市第一人民医院、常德市第一中医医院、湘雅常德医院医保办提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请。
申请资料：
有效身份证件(复印件)、《信用承诺书》、社会保障卡复印件、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、相关病历资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)并加盖医院相关公章。
