为进一步减轻职工大病患者的医疗费用负担，自2022年度起，职工大病保障起付标准由39525元降至30404元。参保人员一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。起付标准以上累计5万元以内部分报销60%，5万元以上报销70%，上不封顶。
北京市医保局相关负责人在19日召开的北京市推进门诊共济保障机制改革新闻通气会介绍，门诊待遇不设封顶线，预计每年将惠及参保人员约17万人，为参保人员减负约10亿元。职工大病起付线降低后，预计每年将惠及参保人员约3.5万人，为参保人员减负约1.2亿元。
廖藏宜认为，虽然北京医保的个人账户不再像过去一样可以当作金融账户自由取钱，但改革之后个人账户中存量部分可以用于家庭共济，单位缴费部分加入到门诊统筹之后通过“两个上不封顶”增加了参保人的门诊待遇保障水平，极大地解决了那些有慢性疾病的参保人用药保障和门诊医疗医药费用负担过重的问题。
多省份落地门诊共济保障机制
《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，职工基本医疗保险（下称“职工医保”）个人账户累计结存11753.98亿元。
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。近年来，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现为保障功能不足，共济性不够，有病的不够用，没病的不能用。
去年4月22日，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《意见》）。这次制度改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。
业内将门诊共济改革的内容总结为通过“一升一降”实现功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，同步完善职工医保门诊共济保障机制，提高职工医保门诊共济保障水平。
娄宇认为，门诊慢病同样会带来大额支出，个人账户很多情况下也支付不起。统筹基金在不办理住院的情况下，也不能支出。很多医院为了能让参保人报销，降低住院指征，甚至办理假住院，浪费医疗资源不说，还有违法违规的风险。这次改革就是为了解决这样的问题。
《意见》要求，各省级政府要在当年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区结合本地实际，细化政策规定，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，再次明确今年医保领域的改革目标。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
地方正在紧锣密鼓地推进这项工作。按照国务院的安排，省级政府在去年末今年初出台了省级门诊共济保障机制的实施意见，目前各地市正在根据自身情况陆续出台实施细则。
江苏省要求各设区市人民政府在2022年9月底前出台具体实施细则。2022年底前，所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹。
广东省要求各地级以上市妥善处理好改革前后的政策衔接，在2022年7月1日前出台实施细则并执行。河南省要求，确保2022年4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施
在个人账户的划拨调整上，广东，河南、北京等省市一步到位，江苏，福建则采取分步实施的方案。
江苏省对退休人员划拨的规定是，2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
福建省设置了政策调整过渡期，在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半划入，2023年12月底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户；退休人员2022年3月起按降低1个百分点左右的比例减少个人账户划入，2023年12月底前改为按定额划入。
娄宇认为，所有这一系列改革都是为了让医保更好地发挥保大病的功能。提高资金的使用效率，可以让医保基金集中服务于真正有需要的群体。下一步门诊共济改革方向是进一步提高报销比例，降低报销门槛。
