恶性肿瘤之所以令人色变，是因为难治；之所以难治，是因为容易耐药。
儿童白血病的治疗效果相对比较好，只有个别是化疗不能缓解的，属于耐药的高危类型，而绝大多数患儿开始时效果比较好，治疗一段时间后可以达到完全缓解。我们治疗的目标是彻底治愈，但不幸的是总有少数患儿在后续化疗过程中或者停药一段时间后，白血病又复发了。
复发，说明有部分白血病细胞对化疗药不敏感，挺过了化疗的打击。
肿瘤当然不是仅仅一个细胞，肿瘤的耐药，就涉及到肿瘤细胞群体的耐药和单个肿瘤细胞的耐药，我们今天讨论的是前一种情况。
达尔文进化论式的克隆筛选
正如细胞基因突变/染色体重排引起肿瘤一样，肿瘤发生后，不断增殖的肿瘤细胞也会出现一些微细的遗传变异，肿瘤这个细胞群体并非完全一样的。每一个发生了变异的肿瘤细胞可以发展为一个细胞群，称为一个克隆。这样，一个肿瘤其实包含有不同的克隆，这些克隆之间存在一些细微的差异，而这些差异也包括了对化疗药的敏感程度。
肿瘤可能一开始就对某些化疗药物耐受，属于原发耐药；也可能开始时敏感、病情好转了，但后面又出现耐药、病情反复了，这种情况属于继发耐药。原发耐药是肿瘤原始克隆的特性，它们天生就是全体耐药的；继发耐药来源于肿瘤细胞群体的异质性，经过化疗，对化疗药敏感的主体克隆细胞被大量杀灭，遗留一些耐药的小克隆。肿瘤细胞与正常细胞争夺营养和空间，其实肿瘤细胞内部也存在这样的竞争。当主体克隆被清除，腾出了地盘，那些小克隆就有了“用武之地”，得以扩展势力，逐渐演变成新的主体克隆，这叫肿瘤细胞的克隆演变。这个道理跟细菌对抗生素耐药是一样的。
达尔文的物种进化理论，其实也适用于肿瘤细胞耐药的演化！
对白血病来说，如果原来的主体克隆本来就耐药，则开始的化疗就无效，早早就可以判断属于高危。继发性耐药一般是开始时化疗效果不错，甚至可以达到缓解，但在早期的强化疗过程中或者是在较弱的维持化疗期间，耐药的边缘小克隆逐步扩增导致治疗失败。白血病化疗时，常常会选定若干时间点检测微残留，就是希望在这些小克隆还没有形成大气候的时候就及时发现，以调整治疗方案。
细胞休眠与白血病复发
人体总有各种各样的干细胞，以备修复损伤的组织和支撑组织细胞的更新。比如口腔长了个溃疡，但过几天就会修复了，跟之前一模一样。这是组织成体干细胞的功劳。发生溶血或失血时，骨髓里面的黄骨髓就会转变成红骨髓参加造血。这是因为骨头里面的脂肪组织中躲藏着很多造血干细胞，平时睡大觉，不会生成新的血细胞。一旦身体察觉到贫血了，就会发出命令让这些休眠的造血干细胞活动起来造血。
