若患者伴有甲状腺功能异常的症状（CTCAE 2-3级），甲状腺毒症者应考虑暂停PD-1抑制剂，无禁忌时可对症使用β受体阻滞剂，如甲状腺毒症的病因确定为药物诱发的Graves病甲亢，还需给予抗甲状腺治疗；甲减者原则上也应暂停PD-1抑制剂，予以甲状腺素替代，起始剂量25-50ug/d，调整方式与一般甲减患者相同。患者经规范治疗后症状消失可考虑再次启动PD-1抑制剂，并监测甲状腺功能适时调整药物。
若患者出现罕见的严重甲状腺功能异常（CTCAE 4级），需永久停用PD-1抑制剂，参照甲亢危象或黏液性水肿性昏迷的处理原则给予治疗，并予以泼尼松龙1-2 mg/kg/d（根据病情每1~2周逐渐减量至停用）。
回归病例
患者在第一次免疫治疗的第3个周期后首次发现甲状腺功能异常（甲状腺毒症），短期低剂量甲巯咪唑和第5个周期免疫治疗后，甲状腺功能检测示TSH升高、TH降低（甲状腺功能减退），甲状腺抗体示TPOAb显著升高、TRAb阴性。综上分析，甲状腺功能异常的原因为免疫检查点抑制剂相关甲状腺损伤。
考虑到患者并无明显甲状腺功能异常的临床表现，而肠道肿瘤进展的风险较高，经肿瘤科医师与内分泌科医师共同评估后，向患者充分解释病情后，立即启用左甲状腺素替代治疗，由25 μg/d起始“小步快走”在2周内加量至75 μg/d，5周后复查甲状腺功能TSH 4.38 mIU/L，FT3 4.1 pmol/L、FT4 15.9 pmol/L，纳武利尤单抗治疗未中断。截止目前，患者已完成15个周期的免疫治疗，肿瘤病灶较前缩小，现左甲状腺素替代剂量为87.5μg/d，甲状腺功能保持正常范围。
总 结
总结该患者的诊疗过程，给医生们三点提醒：第一，当遇上肿瘤患者伴发甲状腺功能异常时，要详细了解患者的治疗经过和用药，特别要询问是否有免疫检查点抑制剂治疗史；第二，重视对甲状腺毒症病因的认识和鉴别，非甲状腺功能真正亢进所致的甲状腺毒症谨慎进行抗甲状腺治疗；第三，在这个新药迭出的时代，要及时更新药物引起甲状腺功能异常的相关知识。
*现已获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准的PD-1抑制剂包括：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞丽珠单抗和替雷利珠单抗。
文/广东省人民医院 张舒婷 关海霞
责编/Jane
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