湖南省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则一览
湖南省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)精神，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，结合省本级实际情况，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于省本级职工医保参保人员。
第三条 建立职工医保普通门诊统筹(以下简称职工门诊统筹)制度，即参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生政策范围内门诊医疗费用，职工医保统筹基金按规定予以支付。职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。
第四条 一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工门诊统筹年度最高支付限额不结转，不计入职工医保年度最高支付限额。具体支付标准如下：
(一)参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付;
(二)参保人员在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付;
(三)参保人员在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。
第五条 职工门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险基金支付范围外的不予支付。目录范围内药品、服务项目和耗材明确自付比例的，由参保人员先个人自付，基金可支付部分按照门诊统筹政策标准支付。
第六条 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用合并到住院费用结算;急诊抢救死亡的，参照住院政策支付;其他急诊费用按门诊统筹政策标准支付。
第七条 参保人员享受住院待遇期间，不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇;符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品按“双通道”政策执行。
第八条 参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的职工门诊统筹费用实行联网直接结算，参保人员只需支付个人自付部分，应由职工门诊统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构按相关规定结算。参保人员省内跨统筹区门诊异地就医，无需事前办理异地备案登记，实行“参保地政策、就医地管理”的异地就医直接结算模式。参保人员在非门诊统筹定点医药机构就诊，或未在定点医药机构联网直接结算的门诊费用，不纳入医保统筹基金支付范围，由参保人员个人自付。
