常德市职工医保门诊共济7问7答
常德市职工医保门诊共济问题解答
Q1、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?
我市自2000年建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保基金由两部分组成，一是统筹基金，二是个人账户。参保人的住院和门诊特殊疾病医疗费由统筹基金报销，普通门诊医疗费用由参保人用个人账户或现金支付。随着经济社会的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应社会发展的需要，其局限性逐步凸显，主要体现在保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等。建立职工医保门诊共济保障机制，能够有效减轻参保人员医疗费用负担，有效解决参保人员门诊保障问题，增加职工基本医保门诊报销可及性，实现制度更加公平更可持续，充分发挥医疗保障作用。
Q2、改革后对门诊报销有什么影响?
此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销：
①建立普通门诊统筹，将参保人的普通门诊费用使用统筹基金按规定比例报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。
②加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，门诊慢特病病种范围、支付标准执行省医疗保障局相关文件规定。
③对日间手术、日间病房、恶性肿瘤门诊放化疗等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。
Q3、改革后看普通门诊是如何报销的?
参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受门诊共济保障待遇。其中，在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付;在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付;在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
Q4、我的职工医保可以给家里人用吗?
个人账户实行家庭共济使用，职工个人账户的使用范围进一步拓展：
①可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
②可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用。
③可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。
④可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
Q5、我的个人账户有什么变化?
一是改革计入办法，从2023年1月1日起，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2023年1月1日前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员，改革后个人账户统一按75元/月划入;
二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员(子女、配偶和父母)参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材;
三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
Q6、改革后个人账户的钱会减少吗?会影响待遇吗?
答：改革后，职工医保个人账户划入额度有所减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低。其一，个人账户改革以后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间的共济使用。其二，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，将这部分钱放到了共济保障的大池子里，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”。其三，门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。绝大多数人年轻的时候患病少，费用积累到老年的时候用，但仅仅靠个人积累是非常有限的，不足以保障需求，而社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。
