常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革我市职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平更可持续。
第三条 本细则适用于我市职工基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)。
第四条 医疗保障行政部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作;卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用;市场监管部门负责加强药品生产、流通环节监管，依法查处倒卖药品等违法行为。
市医保经办机构负责建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。各县市区医保经办机构参照执行。
第二章 门诊保障
第五条 参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受门诊共济保障待遇。其中，在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付;在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付;在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
我市职工普通门诊统筹待遇保障标准由市医疗保障部门根据省级部门规定进行动态调整。
第六条 普通门诊统筹严格执行国家和湖南省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。
第七条 下列费用不纳入职工医保普通门诊统筹保障支付范围：
(一)在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊医疗费用;
(二)经门诊慢特病、“双通道”等报销后限额内的个人自付费用;
(三)已由统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊医疗费用;
(四)在非门诊统筹定点医疗机构就医产生的门诊医疗费用;
(五)健康体检、整形美容、养生保健、应由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用;
(六)未按规定办理异地就医登记备案手续等其他不符合规定的门诊医疗费用。
第八条 职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人统筹基金年度最高支付限额。
第九条 普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，职工办理参保登记并缴费后的下月起，享受普通门诊统筹保障待遇;职工按规定办理退休手续并在医保系统变更后，享受相应的普通门诊统筹保障待遇。
第十条 门诊慢特病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇管理有关规定执行。
第三章 个人账户管理
第十一条 从2023年1月1日起，职工医保个人账户按以下方式计入：
(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
(二)2023年1月1日前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员，改革后个人账户统一按75元/月划入;2023年1月1日前未建立个人账户的单建统筹退休人员，改革后不建立个人账户，可享受职工医保普通门诊统筹政策。
