常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第十二条 职工医保个人账户使用范围：
(一)支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;
(二)支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
(三)支付参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用。
第十三条 探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费和用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
第十四条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十五条 个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员迁出统筹区的，经本人向参保地医保部门申请，终结本统筹区医疗保险关系，其个人账户余额转入接续地的医疗保险经办机构;接续地无法转入的，一次性发还给本人。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人或受遗赠人。
第四章 医疗服务和就医管理
第十六条 门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理，严格执行《湖南省医疗保障局关于印发<湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)>(湘医保发〔2021〕35号)》《湖南省医疗保障局关于印发<湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则(试行)>的通知》(湘医保发〔2021〕36号)及常德市医保政策相关规定。
第十七条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。
第十八条 参保人员发生的政策范围内的普通急诊费用按照门诊统筹政策结算。参保人员因急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，其急诊抢救费用参照住院政策支付。对日间手术、日间病房、恶性肿瘤门诊放化疗等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。
第五章 业务流程与费用结算管理
第十九条 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在参保地门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用应直接结算，属于医保统筹基金支付的，由定点医疗机构按规定记账结算，参保人员只需支付由个人负担的费用，医院垫付资金由医疗机构与医保经办机构进行结算。
参保人员在参保地以外的定点医疗机构门诊就医时需办理异地就医登记备案手续。办理了异地安置或异地住院转诊手续的参保患者，可在就医地已开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构实行联网结算。
第六章 监督管理
第二十条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。
第二十一条 建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
第二十二条 强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第二十三条 通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗和转诊等行为。
