湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法
第十条评审委员会办公室要按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审，建立动态管理和退出机制;要充分利用医保信息系统，尽量简化复审资料和复审程序。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的退休人员，应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。
评审委员会办公室要规范慢特病门诊待遇保障资格复核及复审相关资料管理，按规定立卷归档，保存期限为10年。
第三章 待遇保障与标准
第十一条统一规范全省范围内职工医保慢特病门诊待遇保障政策。根据医保基金支付能力、医学技术发展水平等情况，对门诊慢特病病种范围、支付标准、用药指南和管理服务等适时进行调整。
第十二条 纳入职工医保门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件：
(一)临床诊断及诊疗方案明确，且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中有相应的治疗药品;
(二)病程较长，需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障;
(三)病情较重但已过急性期;
(四)需要在门诊长期治疗的其他合理情形。
第十三条符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员(以下简称参保人员)在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。
第十四条参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。
第十五条 参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。
第四章 就医管理和费用结算
第十六条参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。鼓励医疗机构处方流转，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，医保基金按规定支付。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。
第十七条定点医药机构应严格执行职工医保政策，认真履行服务协议，为参保人员提供合理、必要、优质的医疗服务。在全省基层卫生信息系统中建立本辖区内高血压、糖尿病规范的电子健康档案与门诊慢特病管理基础电子信息台账，定期传送医保经办机构;规范患者门诊用药，定期组织开展健康知识教育，切实加强参保人员的健康管理，确保参保人员享受相应的医保待遇。
第十八条定点医药机构应规范门诊慢特病用药管理，医保支付按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》相关规定执行;优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。
第十九条参保人员原则上应在医保部门公布的定点医药机构就诊或购药(符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药)。超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用，不得纳入慢特病门诊待遇保障范围。
第二十条探索实行门诊慢特病药品单列支付管理。对已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、未纳入湖南省医保“双通道”单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品，经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额，申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理，不定期调整。已纳入“双通道”单行支付管理的药品按照“双通道”待遇标准执行，不重复纳入慢特病门诊待遇保障范围。已申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。
第二十一条医保部门要根据慢特病门诊待遇保障管理工作需要，进一步完善医保信息管理系统，提高信息化管理水平，实现省内异地联网结算，参保人员在省内定点医药机构就医购药时只需支付按政策应由个人负担的费用。医保经办机构应加快推进跨省异地就医门诊慢特病费用联网结算，因特殊情形导致未联网结算的，参保人员凭药品费用发票和有关资料到参保地医保经办机构按规定报销。
