湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法
关于印发《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》的通知
湘医保发〔2022〕52 号
各市州医疗保障局、财政局、卫生健康委、中医药管理局：
根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)等文件精神，为健全完善职工基本医疗保险待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，省医疗保障局和省财政厅、省卫生健康委员会、省中医药管理局制定了《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
湖南省医疗保障局
湖南省财政厅
湖南省卫生健康委员会
湖南省中医药管理局
2022年11月8日
(此件主动公开)
湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法
第一章 总则
第一条为健全完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保)待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要求和国家医保局财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)精神，结合我省实际，制定本办法。
第二条 门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。
第三条 本省行政区域内职工医保参保人员的慢特病门诊待遇保障适用本办法。
第四条 慢特病门诊待遇保障管理遵循以下基本原则：以人为本，公平公正;立足基本，合理保障;统一标准，规范程序;完善机制，动态管理。
第五条省级医保行政部门负责建立健全职工医保慢特病门诊待遇保障管理制度，加强全省职工医保慢特病门诊待遇保障政策的指导和监督。各市州医保行政部门负责辖区内职工医保慢特病门诊待遇保障管理的组织实施和指导监督。各级医保经办机构负责慢特病门诊待遇保障的具体经办，包括定点医药机构协议管理、药品费用结算、信息统计分析等业务工作。
第六条职工医保门诊慢特病药品费用纳入职工医保统筹基金支付。慢特病门诊医疗保障资金规模根据职工医保基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整。
第二章 评审机构和评审程序
第七条各级成立由医保、财政、卫健部门组成的门诊慢特病评审委员会(以下简称评审委员会)。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。
第八条评审委员会主任委员由医保部门主要负责人担任，副主任委员由医保、财政、卫健部门分管领导担任。委员包括医保、财政、卫健部门相关内设机构负责人、医保经办机构负责人等。评审委员会的职责为：
(一)协助省级行政部门对门诊慢特病病种范围、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》、《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品目录》进行动态管理;
(二)研究和处理门诊慢特病待遇保障工作的重大问题;
(三)对下一级评审委员会进行业务指导和监督。
评审委员会下设办公室(设在医保经办机构)，办公室成员由医保经办机构、医保行政部门有关人员组成。评审委员会办公室的职责为：
(一)委托二级以上定点公立医疗机构进行慢特病门诊待遇保障资格认定申请的受理和初审;组织医药专家对参保人员慢特病门诊待遇保障资格认定申请进行复核和待遇继续享受资格复审;
(二)指导下级评审委员会办公室工作;
(三)承办同级评审委员会委托的其他日常工作，并定期向同级评审委员会报告工作情况。
第九条职工医保参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件(复印件)、医保电子凭证或者社保卡复印件;《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》;相关病历资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审，评审委员会办公室定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。
