
《保险合同》中关于“明确说明与如实告知”的规定。
华夏保险:投保人未履行告知义务
根据张蕾提供的保险合同,其中关于“明确说明与如实告知”的第一条和第四条规定:“我们就您和被保险人的有关情况提出询问的,您应当如实告知。若您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。”
另根据《中华人民共和国保险法》第十六条,其中关于投保人的如实告知义务规定如下:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”
4月22日,澎湃新闻就此事联系了当时负责张蕾保单的保险代理人,该代理人表示,在购买保险时,张蕾确实如实向他说明了自己有宫颈方面的疾病,也在医院就诊过,“我当时去问了公司同事,他们说影响不大,就正常签了保单,现在公司给出的拒赔理由我也很诧异,作为保险代理人也很为难。”该代理人说,他目前已经离开华夏人寿保险公司,但也在协助张蕾和公司进行沟通。
同日,华夏人寿保险公司工作人员针对上述情况回应澎湃新闻称,公司确实拒赔了张蕾的重疾保单,但并非单方面取消保单,而是根据《中华人民共和国保险法》第16条规定,因投保人未履行如实告知义务,而做出的退保判定。
“我们查阅了就诊记录,发现她2013年起有多项疾病的就诊记录,包括高血压、阴道炎、宫颈病变等既往病例,但在投保时填写的《个人情况告知书》上都勾选了‘否’,比如第12条‘您是否因患乳腺疾病、妇科疾病而接受过医师的诊查、治疗、用药或住院手术?’也勾选了否,相当于没有履行告知义务。”该工作人员表示,虽然张蕾在线下把情况告知了保险代理人,但投保是在线上进行的,需要投保人亲自操作,出险时也以保险合同上《个人情况告知书》里告知的内容为准。
该工作人员称,如果张蕾在投保时如实告知自己存在宫颈疾病,保单将会做延期处理,直至张蕾提供健康证明,才能继续投保,“所以追溯到当时的情况,我们提供的解决方案就是不承认合同,将保费退还。”
对此,张蕾表示,自己都是按照保险代理人的要求进行填写的,“当时他说没住院就不影响,可以勾选‘否’,我才这样选的。”而上述工作人员提及的高血压病史,她称自己从未患有过高血压,更没有过就诊经历,“术后我还因为血压低晕倒过两次,怎么可能有高血压?”华夏人寿保险公司则以“涉及个人隐私”为由拒绝提供张蕾的“高血压就诊记录”。
此外,张蕾还认为,保险公司既然可以调取她的既往病史,应该在审核保单时就进行调查,拒绝承保,而不是在出险时才告知她无法承保。
对于张蕾的说法,上述华夏人寿保险工作人员称,公司在投保时确实有核保环节,但由于张蕾的《个人情况告知书》没有显示异常,所以公司没有查阅她的就诊记录和身体报告。
律师:病情告知保险代理人也属履行告知义务
针对类似纠纷,4月24日,上海锦天城律师事务所律师窦贤尚向澎湃新闻分析称,首先该事件涉及到保险中的告知义务,按照《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”
窦贤尚说,按照该法律规定,投保人告知义务的前提是保险公司就有关问题提出询问,告知范围也仅限于保险公司询问的范围和内容,保险人没有询问的内容,投保人无须主动告知。
对于将病情告知保险代理人是否属于如实告知?窦贤尚认为,保险合同系专业性较强的合同,涉及的专业术语多,投保人并非保险从业人员,对非常专业、严谨的保险合同文件用于不理解或理解有偏差实属正常,需要保险公司向投保人作出明确说明和详细解释,尤其是减轻和免除保险人责任的条款,保险公司应采用显著标志(如字体加粗、加大或颜色相异等)加以区分和说明提示,并指导投保人完成投保过程。