JAMA新发研究结果阴性，鱼油预防心血管疾病争议不断
本文要点
美国医学会杂志（JAMA）11月刊文：处方Omega-3脂肪酸与玉米油做对照，用于心血管疾病高风险人群的大型临床随机对照试验显示，对于接受他汀类药物治疗的心血管高风险人群， 相比于玉米油，Omega-3脂肪酸并没有使患者获益。但其他临床研究有不同结论。
正文
二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，简称EPA和DHA，合称Omega-3脂肪酸，俗称鱼油/深海鱼油。相信无人不知无人不晓，保健品界地位不亚于多种维生素。Omega-3脂肪酸可以影响脂类代谢，抗炎，抗氧化等，因此有多篇文献（我们讲的是正规文献，可不是保健品宣传册哦）证实鱼油可以降低心血管疾病的风险[1-4]。FDA先后批准了几种高纯度的药用/处方Omega-3脂肪酸，JAMA这篇文章中使用的是包含DHA和EPA的复合鱼油。由于其水溶性特点， 生物利用度高，初期的临床试验有明确的降低血浆甘油三酯的作用。
下面咱们就来具体看看这次JAMA发表的文章。STRENGTH是一项大规模、随机、双盲，安慰剂对照，事件驱动型临床研究，由克利夫兰的临床试验研究协调中心领导。试验设计的初衷是为了回答这样一个问题：对于那些接受他汀治疗，甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平较低的心血管高风险人群，补充omega-3脂肪酸是否能进一步改善临床结果？
该试验在全球范围内从2014年10月开始，至2017年6月征集了共33047例患者，入组标准为18岁以上，心血管高风险人群。经筛选后共有13078例入组，入组的患者在接受他汀类药物治疗至少4周的基础上，随机分配接受鱼油制剂或玉米油4g/天，详见图一。研究的主要复合终点包括：心血管因素导致的死亡，非致命性心肌梗塞，非致命性中风，患者接受冠脉再通，或因不稳定性心绞痛入院。实际上，由于各种心血管事件的复杂性，这项临床研究采取的是等级制评估，由独立的数据监测委员会执行（Data Monitoring Committee，DMC），感兴趣的读者可以查询文章的补充文件第3部分。
图一，STRENGTH临床试验病人筛选及试验流程
2020年1月8日，数据显示已有1384例主要评估终点事件发生，独立的DMC建议中止这项大型临床研究，理由是已有的数据显示鱼油制剂组相比对照组玉米油，使心血管疾病高风险人群获益的可能性很低。当时新年之初，全球疫情还未看到波澜，这也算是医药界一大新闻吧。
言归正传，具体来讲，在试验结束时，有1580例患者出现心血管相关的终点事件，其中鱼油制剂组785例（12.0%），玉米油组795例（12.2%），HR, 0.99 [95% CI, 0.90-1.09]; P =0.84)。在心血管终点事件风险方面两组之间没有明显差异。见图二，图三。
图二 STRENGTH试验概览
图三 Omega-3和玉米油两组复合终点事件发生率比较
各个不同亚组的数据分析显示尽管在某些亚组，比如已经使用依泽替米（Ezetimibe）治疗的患者，鱼油制剂组相比玉米油对照组发生心血管终点事件的比例低（p=0.008），但全因死亡在两组的发生情况分别为鱼油制剂组373例（5.7%），玉米油组333例（5.1%），两组无明显差异（P=0.11）。如图四所示。
图四：Omega-3脂肪酸和玉米油对不同亚组心血管终点事件发生率的影响。
比较糟糕的一个心血管事件结果是在鱼油制剂组，新发房颤的发生率明显高于对照组（2.2% vs 1.3%），如图五所示。在不良反应方面，鱼油制剂组的药物相关的不良反应发生率也明显高于对照组(22.2% vs 12.9)，因不良反应停药或减量的发生率也高于对照组，分别是12.0% vs 6.1%，和12.0% vs 6.1%。治疗组的胃肠道不良反应发生率达到24.7%，而对照组仅14.7%。
