基于肾着汤探究从脾论治寒湿型腰椎间盘突出症
霍晨露， 宋欣怡， 李 慧， 郭锦晨
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是以腰部疼痛为主要特点的常见退行性疾病， 据统计， LDH 患者占全国总人数的 15.2% ， 多年来一直呈上升趋势， 并且呈日渐年轻化趋势， 其中寒湿型 LDH 尤为常见， 占发病人群的 37.1%［1］。 目前，本病患者众多， 且大多数寒湿型 LDH 患者表现为下腰部感应痛。 中医学认为， 寒湿型 LDH 属“痹证” “腰腿痛” 范畴， 而腰为肾之府， 肾虚则腰背部疼痛； 因此， 现代临床治疗寒湿型 LDH 多从肾论治， 以补肾为要， 而忽略了其他脏腑对腰痛的影响。 现代临床腰痛病因繁多， 病机复杂， 若单从肾的角度治疗则不能取得良好效果。 孙玉信 ［2］ 认为，脾主身之肌肉， 在临床治疗时多以肝脾药佐以补肾药， 能缓解患者疼痛， 取得良好的治疗效果。 本文以《金匮要略》 中肾着汤证原文为基础， 分析其治疗寒湿腰痛的思路， 论述从脾治疗寒湿型 LDH的理论依据， 以期为寒湿型 LDH 的治疗提供新思路。
1 肾着汤原文分析
《 金匮要略· 五藏风寒积聚病脉证并治第十一》 曰： “肾着之病， 其人身体重 甘姜苓术汤主之。 ”可知其症状表现为“身体重”“腰中冷”“腰以下冷痛， 腹重如带五千钱” ， 与寒湿型 LDH 的临床表现腰腿沉着僵硬、 如坠如裹、 遇寒痛增等相似。 从“身劳汗出， 衣里冷湿” 可见其为劳累汗出，汗湿衣衫， 贴于皮肤， 湿性重浊， 则病程缠绵， 腰部重着， 衣湿则冷， 则寒邪侵袭腰部， 经气不利，腰部冷痛， 可见外来寒湿之邪侵袭皮肤筋肉， 且长期如此导致病痛 ［3］ 。 人体是一个有机整体， 五脏与五体可通过经络进行联系， 当肌体受到外邪侵袭时， 可通过其与经络的联系判断主要损伤的内脏。
由原文可知， 外感寒湿之邪侵袭腰部肌肉筋骨， 而脾主肌肉， 濡养四肢筋脉， 乃仓禀之官， 在寒湿型LDH 的病情发展中占据重要的地位， 若脾胃功能受损， 四肢肌肉失于濡养， 人体正气不足， 则易使腰部肌肉疲劳， 加重患者痛苦 ［4］ 。 肾着汤由干姜、甘草、 茯苓、 白术组成， 干姜可温中燠土， 茯苓甘淡利水渗湿健脾， 白术苦温可健脾燥湿， 甘草调和诸药， 兼以止痛， 同时白术、干姜在治疗寒湿腰痛时，还具有“主风寒湿痹” ， 散寒除湿以通痹的作用 ［5］ 。
此条经文， 所用之药意不在补肾， 而在温中燠土，尤在泾曾评论此原文， 认为其病仅在肌里而尚未伤及脏腑， 其不在肾脏， 而在肾之外府（腰） ； 因此，可从脾论治寒湿型 LDH。
2 脾与肾生理关系
脾为后天之本， 水谷之海， 运化水谷精微可充养肾精， 肾为先天之本， 先天为后天之根， 脾的运化有赖于肾阳的温煦及推动； 因此， 先后天相互资助， 先天可养育后天， 后天可补益先天， 肾脾互济，相互资助 ［6］ 。 人体正气受于先天而赖于后天， 由于寒湿型 LDH 的病理特性， 病程大多漫长且病情易反复， 易损耗人体正气， 若仅赖于先天禀赋而忽视后天， 则脾脏充养无力， 预后较差。 《景岳全书》云： “五脏之病， 虽倶能生痰， 然无不由乎脾肾 故痰之不化无不在脾， 而痰之本无不在肾。 ” 脾能运化水液， 上注精微于肺， 下传糟粕、 浊液于肾及膀胱， 而肾主水， 主要调节水液排泄， 且肾阳有温煦之功， 能够促进水液的正常输布， 但其调节功能受到脾的制约； 因此， 两者相互协作以使人体水液代谢正常 ［7］ 。 邵同珍《医易一理》 认为， 脾为人身之太极， 其他四脏乃从脾演化而出， 由此可知，人之本在于脾； 且现代研究发现， 补脾可促进肾藏精主骨生髓， 可见肾由脾供养， 临床多见补脾方对肾病有良好的治疗效果 ［8］ 。 久居湿地则易伤脾阳，外来寒湿之邪附于腰部肌肉筋骨， 腰部重浊疼痛，但尚未侵入脏腑， 若不治脾， 脾阳受损， 人身之阳气亦受损， 不能温通腰部经络， 加有内湿相合， 则邪气进一步侵袭脏腑， 导致病情加重。 若人先天禀赋不足， 感受外来寒湿之邪直接伤及肾脏， 导致其调节水液排泄失常， 则会助长病邪， 腰部疼痛等症状加重， 此时可培土制水， 若脾运强健， 则肾非正常调节水液受制， 可减轻患者痛苦， 以脾气健运，则肾水得制也 ［9］ 。
