脾实与“泻脾”探讨
程 引 ， 张治国
脾作为五脏之一， 具有“藏精气而不泻” “满而不能实” 等 特 点 ［1］ ， 精 气 充 盈 为 满， 郁 阻 壅 滞 为实 ［2］ 。 五脏所藏之精气经由 脾之运化， 输布濡养全身， 需充盈流畅而无郁滞， 故曰“满而不 能实”。 又《素问· 太阴阳明论篇》言: “阳道实， 阴道虚”， 强调胃病多实、脾病 多 虚， 且此观点 受到 历 代 医 家的 推崇。 至李东垣作《脾胃 论》， 健脾补土之法深入人心。 及至当代， 医者亦多 言“脾虚”与“补脾”， 而少言“脾实”与“泻脾”。
在《辅行诀脏腑用 药 法要》 中 已 有明 确 的“泻脾”治法和方药， 倡导“辛泻之”， 并制 定大、 小泻脾汤 ［3］ 。 该书的 五脏补泻思想及方 药 来源可追溯 至《汤液经法》 ［4］ ， 故“脾实”与“泻脾”非一家一时之言， 实属中医脏腑辨证论治的重要部分。 随着当 代饮食结构和生活方式的改变， 代谢性疾病发病率不断升高。 虽大部分代谢性疾病 公认与“脾”密 切相关， 但多囿于“脾虚湿盛”与“补脾祛湿”， 故重新审视“脾实”与“泻脾”的地位和价值， 具有重要的理论与 现实意义。
1 “脾实”
中医学对于“脾实”的 论述可分为 生理性和病理性两个方面。 生理性“脾实”指脾气充盛， 健运有司 ， 五行制化有序， 故而体质强健; 病理性“脾实”多是指痰湿、实热、实寒等实邪壅阻于脾， 五行制 化失常所导致的脾脏或脾经病变。
1. 1 生理性“脾实”
生理性“脾实”即 是形容脾气充盛的 状态。 如《素问· 刺 法论篇》关于令脾气充盛的调摄方法和饮食忌宜: “欲令脾实， 气 无 滞 饱， 无 久坐， 食无 太酸， 无食一切 生物， 宜 甘宜 淡”。 《神 农本草 经疏》言: “脾实则 能生精而灌注于肾” “脾实则 肿消 ” ［5］ 。前者讲脾之化精输布功能正常能够资助肾中 精气，后者则讲脾 气 健旺方 能 使水行而 肿 消。 《难 经 正义》云: “脾 实 不 受 木克， 则 肝病 以 不 得传 而 可 愈也” ［6］ ; 《医 贯 》 云: “脾 实 则 肺 金 有 养， 皮 毛 有卫 ［7］ ”， 即脾土充盛方能使肝木不可相乘， 肺金有所充养， 五行制 化有序， 体质 平和 强 健。 而《成 方 切用》注解实脾饮“使木不克土而肝和， 则 土能制水而脾实矣” ［8］ ， 利用五行相克理论疏木实土以制水， 从而取得“脾实”的效果。 虽 不同 医 家阐 述角 度有所不同， 但其本质皆指脾健运有司 ， 可正常运化水谷与水液， 输布精微至周 身， 协调五脏以维持机体生理活动的有序进行。
1. 2 病理性“脾实”
1. 2. 1 气候失常致“脾实”
“天人相应”是中医学整体观念的重要内 容， 而“五脏应时”则 是“天人相 应”的 核 心 理论 ［9］ 。 脾属 太阴 湿土为 长 夏所主， 与 自 然界中湿气相 通， 同 气相 求， 故外感湿邪易牵及脾。 如《素问· 气交变大论篇》曰: “岁 土太过，雨湿流 行 …… 民 病 腹痛， 清厥， 意 不 乐， 体重 烦 冤……甚则肌肉萎， 足痿不收， 行善瘛， 脚下痛， 饮发中满食减， 四 肢不 举。” 即 自 然气候之气化相 交异常，土运太过而导致脾病的发生。 《素问经注节解》按:“六甲年也， 土之化湿……脾实土强则 中 气壅， 故大小腹痛……脾实则 气壅而不能运行， 故手足逆冷也……土脾盛气窒， 则 意抑郁而不乐……脾实强则 中气盛满， 饮为之溢而食为 之减……皆脾太盛而自 病也。［10］ ” 《世 补斋医 书 》 按: “此 土 邪 有 余， 脾 经 自病。［11］”此为病理性脾实的情况之一， 即岁 土之运太过而自 然界中湿气流行， 浸淫于人身， 脾土欲自 强以化湿而导致脾实土强， 进而引 发腹痛、 中 满、 食减等本脏症状以及足痿不收、脚下痛、四肢不举等本经症状［12.
1. 2. 2 过食肥甘致“脾实”
《素问 · 脏气法时论篇》云: “脾苦湿， 急食苦以燥之”， 故脾喜燥恶湿， 以运为健， 而膏粱肥甘之品 易 化生痰湿， 壅滞气机而成湿困 脾实证; 或 积 热日 久而 成脾实热之证。《素问· 生气通天论篇》言: “高梁之变， 足生大丁。”《黄帝素问直解》按: “膏梁厚味， 伤其中 土……则 足生大疔”， 又“肥者令人热中， 甘者令人中 满; 膏粱厚味， 酿成痰火” ［13］ 。 此处虽曰伤中， 但却属湿热痰火蕴于中土之脾实证。 《症因脉治》 中 论述脾实腹胀之病因: “膏 粱 积 热， 湿 热 之气， 聚 于 脾 中 而 不 散……传道之令不行， 中 州 之官 失职， 诸经凝窒， 而脾实腹胀之症成矣。 ［14］ ” 《素问病机气宜保命集》亦论及过食膏粱肥甘， 蕴聚内湿可导致脾实: “经谓 脾太过， 则令人四肢不举， 此真所谓膏粱之疾……其治则泻， 令气弱 阳 衰， 土平而愈” ［15］ 。 《外科心 法要诀》所载治实火口 疮的凉膈散亦属此类“脾实”， “此因过食膏粱厚味， 醇酒炙爆， 以致心脾实火妄动， 宜服凉膈散” ［16］ 。
