痛风已成为一种常见的慢性代谢性疾病，近年来在我国呈上升趋势。据统计，我国一般人群患病率为1.14%，90%以上为中老年人，发病高峰为40-50岁，男女之比约为20：1。痛风包括这几个部位：高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积在关节的滑膜、滑囊、软骨，机体免疫细胞攻击尿酸盐结晶，引起局部炎症。对于痛风来说，高尿酸血症无疑是痛风发生的极其重要的一环。通过使用降尿酸药物控制高尿酸血症也是治疗痛风的重要措施之一。如何合理使用此类药物，今天我们就来学习一下这个话题。
江苏省肿瘤医院李峰
首先，对于没有症状且没有其他代谢性疾病的单纯性高尿酸血症患者，如果血尿酸水平低于480mmol/L，可以暂时不用尿酸-降药，但生活方式的干预还是有必要的，比如多喝水，喝苏打水碱化尿液，保持PH值在6.0-6.5之间，禁食富含果糖的食物（蜂蜜、奶茶、果汁等）、减少动物性嘌呤类食物的摄入（豆制品等植物性嘌呤类食物不受限制，这与之前的概念不同）、戒烟、避免剧烈运动（这样会产生过多的乳酸并影响尿酸的排泄）等等，如果血尿酸仍高于420mmol/L并持续3-6个月，建议使用降尿酸药物。另外，如果血尿酸高于560umol/L，应立即使用降尿酸药物。
痛风发作，或痛风并发高血压、糖尿病、冠心病者，只要血尿酸高于420umol/L，就应立即服用降尿酸药物治疗。
高尿酸血症的形成主要有两个方面，一是尿酸生成过多，二是尿酸排泄障碍。尿酸生成过多主要是内因，即嘌呤代谢紊乱，导致尿酸生成过多，少数原因是外因，如食用过多含果糖和动物嘌呤的食物（此类患者通常也有嘌呤代谢紊乱）等。
尿酸排泄障碍也会导致血尿酸升高。通常这种情况发生在90%的情况下。至于排泄尿酸的器官，目前认为一个是肾脏，一个是肠道。前者占2/3，后者占1/3，但这个比例不是绝对的。有文献报道：在肾功能衰竭的情况下，肠道可能是尿酸排泄的主战场！
让我们来看看目前降血尿酸的药物有哪些。目前主要有两大类。一种是减少尿酸生成的药物，如别嘌醇、非布司他等，另一种是增加尿酸从肾脏排泄的药物，如苯溴马隆、丙磺舒等。这两类药物如何选择？一般来说，尿酸生成过多引起的高尿酸血症应选用别嘌醇或非布索坦，尿酸排泄障碍引起的高尿酸血症应选用苯溴马隆或丙磺舒。你怎么知道血尿酸升高属于那种情况呢？
目前24小时尿尿酸测量值可以清晰区分。摄入低嘌呤食物5天后，如果24小时尿尿酸低于600mg（3.6mmol/L），属于尿酸排泄减少型，超过800mg（4.8mmol/L），就是尿酸生成过多的类型。这种方法比较准确。但是比较麻烦。最简单的方法是尿酸与肌酐的比值大于1就是生产过剩型，小于0.5就是排泄减少型。
尿酸过多如何选择别嘌醇和非布索坦？先看别嘌醇，它是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可以阻止黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸，从而达到降低血尿酸的目的。让我们再看看非布索坦。虽然它的作用点也是黄嘌呤氧化酶，但抑制作用更为精准。因此，其降尿酸作用更为强大。此外，非布司他对体内大部分参与嘌呤和嘧啶代谢的酶类均无影响，因此不良反应比别嘌醇小得多。
特别提醒：包括华人在内的很多东方人种HLA-B5801基因呈阳性，约占12%。这类人可能对别嘌醇等药物过敏，可能导致永久性残疾甚至死亡。在美国和台湾，在使用别嘌醇之前，必须进行HLA-B5801基因检测。如果是阳性，不推荐使用别嘌醇。但是在我国，这种基因检测还没有普及，这时候使用别嘌醇就需要更加小心了！鉴于别嘌醇相关药疹出现的平均时间是开始用药后47天，所以在一个月后开始服用别嘌醇后逐渐增加剂量比较安全。
当然，非布司他也有副作用，篇幅关系可以参考我2019年8月12日的头条文章《降血尿酸药非布司他服用需要注意什么？》。
关于排尿酸药物苯溴马隆和丙磺舒，国内专家认为苯溴马隆更有效，更安全。必须了解以下几点：1、痛风急性发作期间不能服用，因为尿酸在组织中溶解，初期可能会加重病情；2、为避免治疗初期痛风的急性发作，建议在给药的前几天同时服用消炎药；3治疗期间多喝水，每天1.5-2升；4治疗初期有大量尿酸排出，开始用药时需从小剂量开始。
