少见且容易遗漏，Graves病的这种特征性皮肤病变你见过吗？
小谢说：Graves病是甲亢的主要原因，Graves甲亢可引起心血管、眼、皮肤、肌肉、血液等全身各系统表现。Graves病相关皮肤病最常见于下肢，其主要表现为胫前粘液性水肿。
胫前粘液性水肿（pretibial myxoedema）是Graves病的特征性皮肤病变，甚至可能成为Graves甲亢的首发表现，同时也是一种易被遗漏的征象。我们先通过两则案例来进一步认识这种重要的Graves病诊断线索。
案例1 甲亢治疗后出现的胫前粘液性水肿
Ponnusamy D等人在BMJ 子刊中撰文报道了一例眼球突出、颈部肿大、食欲增加和月经过少2个月的45岁女性[1]。医生查体发现患者有甲状腺弥漫性肿大，伸手可见细颤，双侧眼球突出伴眼睑退缩。
实验室检查示TSH水平受抑制，FT4水平升至7.4 ng/dL（正常为0.76-1.46 ng/dL）。患者的诊断是Graves病，接受放射性碘治疗。治疗后患者的甲状腺功能恢复正常。
8个月后，患者发现双侧胫前多发结节状皮肤改变。活检病理显示真皮大量粘蛋白沉积，符合胫前粘液性水肿。医生予以外抹氯倍他索软膏治疗。
胫前粘液性水肿：多发皮肤结节和活检病理[1]
案例2 以胫前粘液性水肿为表现的复发性甲亢
这是Liu JW等人在Br J Dermatol 杂志报道的一例因双下肢皮肤结节样改变就诊的39岁男性[2]。4年前患者曾因Graves病接受放射性碘治疗。因治疗效果较好，11个月后患者停止定期接受随访。
3年来患者的小腿前侧皮肤逐渐出现质韧、非可凹性脑回状结节，双侧对称分布，呈橘皮样外观，伴毛发增多。
39岁男性的双侧胫前皮肤脑回状结节[2]
甲状腺功能检查符合甲亢。右下肢皮肤结节活检病理学（阿辛蓝染色）证实真皮大量粘蛋白沉积。因此诊断为结节性胫前粘液性水肿。
胫前粘液性水肿结节的活检病理[2]
患者开始服用甲巯咪唑和普萘洛尔治疗。夜间通过局部外抹卤米松软膏治疗胫前粘液性水肿，并用塑料薄膜进行封包治疗。治疗5个月后，皮肤结节明显变平。
胫前粘液性水肿的流行病学
Graves病患者中，不到5%可出现皮肤病变[1]。13%的严重Graves眼病患者有皮肤病变[3]。Graves病相关皮肤病的平均诊断年龄为53.1岁，女性多见，最常见于小腿（99.4%），即胫前粘液性水肿[4-5]。
据国外报道，甲状腺毒症患者中胫前粘液性水肿的患病率为0.6%~4.3%，我国Graves甲亢患者中胫前粘液性水肿的患病率则为1.7%[5]。Graves病相关皮肤病的患者中，97.0%存在Graves眼病，25%存在甲状腺肢端病（杵状指）[3,5]。
胫前粘液性水肿的发病机制可能与Graves眼病相似，其最可能的机制是，作为自身抗原的成纤维细胞TSH受体是触动体液和细胞自身免疫的“扳机”，进而导致粘蛋白沉积[3]。胫前粘液性水肿多见于小腿的确切原因未明，但循环不良（淋巴管阻塞）、反复创伤和重力依赖区可能是促发因素[3,6]。
