单硝酸异山梨酯、地尔硫卓、尼可地尔，3种抗心绞痛药有什么区别
有位读者说，他（她）冠脉造影右冠状动脉狭窄40～50%，慢血流（这是提示心肌灌注不好的表达），医生让吃单硝酸异山梨酯、地尔硫卓、尼可地尔，可吃了之后血压很低，全身乏力。让说说这三种药物有什么不同，为什么医生要让吃三种药？
回复太长，写篇文章回答一下。第一问可以答，第二问只能猜（分析）。
先说说这三种药物的抗心绞痛作用有什么不同？
【单硝酸异山梨酯】
属于最经典的硝酸酯类抗心绞痛药物。前面在“硝酸酯类，从炸药原料到心脏急救药！”一文中介绍过。
单硝酸异山梨酯是从硝酸异山梨酯（消心痛）衍生出来的。硝酸异山梨酯是个二硝酸的药物，起效比硝酸甘油要慢些，作用时间也长一些，一般能维持4～6小时，所以一天要多次服用。单硝酸异山梨酯就是这个二硝酸药物在身体里代谢后的有效成分，作用时间更长（起效也慢），所以后来就单制成了这种药。由于起效慢些，不适合急救用，只适合于冠心病、心绞痛比较稳定的情况下维持用药。由于作用时间长了些，一天吃两次就行。
单硝酸异山梨酯虽然相比起其他硝酸酯类药物作用时间长些，但还是不够。因此再后来就有了缓释剂型（依姆多，异乐定，欣康缓释片等）。缓释剂型里30%是速释，余下70%缓慢释放，所以能够达到开始起作用快，又能维持作用时间长、稳定的效果。
硝酸酯类药物是可以扩张血管的。可是，可能和大家想象的不同，硝酸酯类药物扩张血管，主要是扩张静脉的，少部分是扩张动脉。
扩张静脉为什么可以改善心肌缺血、抗心绞痛呢？因为扩张了静脉，就减少了回到心脏的血液。回心血量少了，心脏的心室腔内压力就降低了，冠状动脉的血液就比较容易从心脏的外层灌到内层。这样，一是减轻了心脏的负荷（所以心衰时也可以用），减少了需求；二是增加了心肌的供血，改善缺血。
当然，硝酸酯类药物还有扩张动脉的作用，也就可以降低血压。因此，有时还可以用来辅助降压治疗。当然也就会带来一些副作用，比如脑血管扩张了会出现头痛，血压过于降低，并且可以引起反射性地心率增快等。
【地尔硫卓】
地尔硫卓（合心爽，恬尔心）属于钙拮抗剂，但和“地平”（二氢吡啶）类的药有所不同（钙拮抗剂，既降高血压，又抗心绞痛）。
地尔硫卓可以抑制血管壁平滑肌（肌肉）的收缩，因此可以扩张血管，对冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛效果尤其好。地尔硫卓对心肌的收缩也有一定的抑制作用，抑制了心肌收缩力，就可以减少心脏做功，也就减低了心肌耗氧，减少了对供血的需求。此外，地尔硫卓还有减慢心率的作用，减慢心率，也可以减少心肌耗氧。如果病人心率快，还不适合用β受体阻滞剂（比如有哮喘），地尔硫卓还是很合适的选择。
地尔硫卓一般需要一天三次服用，也有缓释片，这样就可以每天一次。对于老年病人，起始用药时剂量要小，观察病人的反应后再做调整。
地尔硫卓能够抑制心肌收缩力，因此，对于已经有心脏收缩功能减退的病人就需要慎用，心衰明显的病人就不适合用，心跳太慢的病人也不适合用。
因为地尔硫卓能够扩张动脉血管，能够抑制心肌收缩、减慢心率，所以也有降低血压的作用（人家本身也归于降压药呢）。
【尼可地尔】
属于非硝酸酯类的扩张冠状动脉的药物。
尼可地尔（喜格迈，）不属于硝酸酯类药物，但是因为化学结构中有硝酸基，也就有类硝酸酯的作用。尼可地尔主要是通过其他机制（钾通道开放）抑制血管壁上平滑肌的收缩，起到扩张冠状动脉的作用。
尼可地尔扩张冠状动脉与上面两种药不太一样。上面两种药主要是扩张大一些的冠状动脉，而尼可地尔可以扩张所有的冠状动脉，尤其是可以扩张微小的冠状动脉，因而可以改善心肌的微循环，改善心肌的灌注，所以既适合于有冠状动脉痉挛的心绞痛，也适合冠状动脉微血管病变的患者。
