作者：龙斌
单位：中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）核医学科
来源：中国核学会核医学分会科普教育委员会
“优甲乐”对于每一位甲状腺癌患者来说都不陌生，因为甲状腺癌手术切除后会长期处于甲状腺功能减退状态（简称“甲减”），需要“优甲乐”这种药物来维持人体的正常甲状腺功能，它同时也是抑制甲状腺癌复发和转移的最有效的药物之一，所以，每天口服优甲乐是否适量就变的尤为重要，吃多了，可能会导致严重的医源性甲状腺功能亢进，对心脏和骨骼等造成一定的影响，吃少了，又不能达到完全抑制肿瘤的目的，目前临床上通常通过抽血化验甲状腺功能来判断优甲乐是服用过量还是不足，但很多患者在抽血前经常会纠结到底该不该服用优甲乐，这是一个看似简单但却很难准确回答的问题。今天，笔者就尝试着和大家一起探究其中的缘由。
一、优甲乐的前世今生
1927年，英国伦敦学者Harrington在体外合成了左旋甲状腺素，1950年以钠盐的形式研制成品，随后成为治疗甲减的重要药物。优甲乐就是其中具有代表性的药物，其主要成分是左旋甲状腺素钠（LT4），与人体甲状腺组织合成的四碘甲状腺原氨酸（T4）完全相同，在体内转变成三碘甲状腺原氨酸（T3）而发挥甲状腺激素的作用，从而维持人体正常生长发育、生成代谢等。
遗憾的是，患者服用优甲乐后其体内血药浓度的微小变化都可能导致过度治疗或治疗不足，虽然在国外研制出新的激素配方（如胶囊或液体），以优化该药物的性能，但目前仍未找到一种适合所有甲减患者每日剂量的药物剂型，因此，口服优甲乐剂量必须个体化。
二、优甲乐的剂量滴定
由于LT4血药浓度稳定，半衰期约1周左右，所以只需每天服用 1 次就能维持稳定的甲状腺激素水平，中国内分泌学会(CSE)建议早餐前60分钟服用优甲乐，美国甲状腺协会(ATA)建议，如果可能的话，LT4应每天在同一时间点（早餐前60分钟或睡前（晚餐后3小时或更长时间））服用，以获得最佳、一致的吸收。但有问卷调查显示，由于需要禁食以确保优甲乐有效成分的充分吸收，部分患者无法长期遵守LT4的服用时间表，导致优甲乐的剂量滴定周而复始。
目前，大多数学者通过结合患者血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平，将临床评估和血清促甲状腺激素（TSH）测定作为监测优甲乐服用剂量是否适量的理想方法。抽血化验甲状腺功能（包括TSH、FT4、FT3）是该药物剂量滴定过程中的重要环节之一，而化验结果的准确性将直接影响着医生对剂量调整的判断，这也是众多患者纠结抽血前到底要不要服用优甲乐这个问题症结所在。
三、血清甲状腺功能测定真相
首先，昼夜节律变化。
我们服用优甲乐后24小时内TSH水平通常存在着轻微的波动，有研究显示，若早晨08:30服药，一般低值出现在14:30，高峰出现在23:30，最后在次日08:30（再次服用优甲乐时）又回到稳态水平，这种周期性的日变化我们解释为TSH分泌的昼夜节律变化，这并非完全是由于口服优甲乐后的反馈抑制所致，因为研究证实TSH出现峰值后进行性下降时FT4和FT3也处于低值水平。简而言之，无论抽血前当天是否服用优甲乐，只要之前4-8周一直按时、按量规律服用优甲乐，TSH的分泌都存在这样昼夜节律，维持在稳态水平波动。
其次，FT4短暂性升高。
对于甲状腺癌术后患者，尤其是131碘治疗后患者，通常要求服用优甲乐剂量达到TSH水平被抑制状态（根据病情评估决定TSH抑制水平），而此时我们更多地依赖于FT4水平来衡量医源性甲状腺功能亢进症的程度。有学者研究了采血时间与LT4摄入的关系，他们发现在LT4服用后的几个小时内，血清FT4显著升高，而FT3水平和TSH水平没有相应的变化。其他一些研究也发现，在服药后2-9小时，血清总T4和FT4水平显著高于基线水平(低值)，其中FT4水平在服用LT4后1小时高于基线水平，并在服药后5小时达高峰，因此在此期间抽血得出的FT4值不能反映稳态水平。所以抽血前是否服用优甲乐，对FT4的测定可能存在短暂性影响，通常服用优甲乐后几个小时内可能会导致一过性FT4升高，为避免此假象发生，抽血后再服用优甲乐可能是一种选择。
