“通阳不在温， 而在利小便” 理论内涵及临证应用
张鹏飞， 张文风
“通阳不在温， 而在利小便” 出自叶天士的《温热论》 ， 是治疗湿温病的重要治法， 经后世医家的总结及丰富， 其治疗范围由湿温病逐渐扩展到因饮邪、湿邪、 痰瘀所致阳气郁闭的内伤杂病， 在“通阳” 之时配伍利小便的药物， 常有较好的临床疗效[1] 。
1 通阳理论溯源
“通阳不在温， 而在利小便” 是叶天士在湿热邪气侵袭机体， 致使阳气郁阻的基础上提出的重要理论。其根本病机在于“阳气郁滞” ， 在《黄帝内经》 及《伤寒论》 中均有相关论述。 参考经典能更清晰地理解叶天士利小便通阳法的内涵。
1.1 《黄帝内经》 “阳郁” 及“解郁”
《素问· 生气通天论》 载： “阳气者， 若天与日， 失其所则折寿而不彰。 故天运当以日光明， 是故阳因而上， 卫外者也。 ”[2]阳气分为自然界之阳气与人体之阳气， “气”是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一， 人体之阳气即来源于“气” 中属于阳的部分， 是人体之气中较为活跃的部分。 阳气在人体中始终保持活跃的运动状态， 调节机体的新陈代谢， 维持机体与自然的物质交换。 阳气正常的运行是人体生命活动的重要保障， 在机体内分布存在上下、 内外、 表里之分。 其在上、 在外、 属表者， 称其为“卫阳” ， 其在下、 在内、属里者， 称其为“元阳” 。 阳气是脏腑及经络发挥功能的主要动力， 精、 血、 津、 液的输布亦须依赖阳气的激发和推动， 阳气可温煦四肢百骸， 又可气化助废物排出体外， 阳气还具有防御卫外的功能。 阳气的作用重在温煦、 温通、 温化， 故可温通气血经脉， 温化精血津液[3] 。
《内经》 中认为， 风寒、 湿、 暑等外感邪气均会伤及阳气， 导致阳郁： 如风寒侵袭卫阳， 寒为阴邪，损害阳气， 可使阳气失于气化温煦而郁闭于局部； 湿邪重浊黏腻， 亦为阴邪， 最易阻遏阳气， 使阳气郁闭不通， 聚集于脏腑或流注关节； 若湿邪与热邪相合，则可借助热邪散发之性， 弥漫三焦而不拘于一处； 若湿邪与寒邪相合， 则受寒邪凝滞的影响更易闭阻经脉，致瘀化癥； 暑邪夹湿， 蒙蔽清阳， 可上犯清窍， 亦可阻滞中焦。 故阴邪伤阳， 阳弱则郁； 浊邪碍阳， 阳阻则郁。
《内经》 中虽未明确提出“通阳” ， 但对于解郁之法有详细的论述。 如“木郁达之， 火郁发之， 土郁夺之，金郁泄之， 水郁折之” ， 阐释了“过者折之” 的解郁理念， 对于五运之郁引起的五脏气郁， 结合不同脏腑的生理功能及特点， 因势利导， 宣散邪气。 解郁的原则即为“返其自然之常” ， 以汗、 吐、 下三法导邪外出，邪去则阳复， 对后世发展通阳理论影响颇深[4] 。
1.2 《伤寒论》 与“通阳”
《伤寒论》 承《内经》重阳气之理念， 论述了实邪侵犯致阳气郁闭， 枢机不利致阳气郁遏及血虚寒厥致阳气不通等具体病机[5-7] 。
仲景虽未明确将“通阳” 立为治则， 但在诸多病症的治疗中均运用了“通阳” 之法[8] 。 如心阴阳两虚证，仲景以炙甘草汤通阳复脉， 滋心阴、 养心血、 温心阳；中阳不足， 心下停饮证， 以苓桂术甘汤健脾化饮， 利水通阳； 阳郁厥逆， 肝脾气郁证， 以四逆散疏肝理脾，透达郁阳； 血虚寒厥， 寒凝经脉证， 以当归四逆汤温阳散寒， 养血通阳； 胸阳痹阻， 心络郁滞证， 以瓜蒌薤白类方宣痹通阳， 宽胸散结； 阳衰寒厥， 心肾阳微证， 以四逆汤急救回阳， 温通阳气。
此外， 在太阳病的治疗中以汗法治疗风寒表郁证，诸如麻黄类方； 对于饮邪的治疗， 以下法治疗水蓄膀胱、 饮留胃肠等证， 如五苓散、 甘遂半夏汤等； 对于湿热邪气的治疗， 以汗法或下法治疗湿热袭表、 湿热黄疸等证， 如麻黄连翘赤小豆汤、 茵陈蒿汤等。 由此可见， 仲景对于通阳之法十分重视， 部分经方虽未明确提及“利小便通阳法” ， 但其思想已有较为深刻的表达[9] 。
2 利小便的意义
2.1 湿热分消， 利湿化郁
叶天士认为湿温病“救阴犹易， 通阳最难”。 湿为阴邪， 易伤阳气， 其性黏腻重浊，阻遏气机， 使阳气郁闭不通； 热为阳邪， 耗伤阴液，其性火热炎上， 煎灼津液， 使阴津不得濡养。 湿热相合侵袭机体， 邪气兼具二邪之性， 热处湿中， 湿蕴热外， 黏腻留滞， 碍阳伤阴。 《温热论》 云： “湿与温合， 蒸郁而蒙蔽于上， 清窍为之壅塞， 浊邪害清也。 ”[10]
