叶天士在治疗湿热下注膀胱时常用黄柏、 茵陈、猪苓等清利膀胱湿热， 同时配伍泽泻、 木通、 车前子等通利小便， 以利湿热、 温肾阳为要， 气化则湿浊自利。
4 病案举例
逄某， 男， 23 岁， 2019 年 10 月 12 日初诊。 主诉：便秘 2 年余， 加重 6 个月。 患者于 2 年前开始出现便秘， 大便 2 d 一行， 排便困难， 腹胀， 无胃胀。 平素嗜酒肉， 面部有痤疮， 反复发作， 微痛不痒， 口干不渴， 偶有心慌、 胸闷， 饮食正常， 睡眠正常， 小便黄，舌质红、 苔黄厚腻， 脉濡数。 张文风教授处方如下：瓜蒌 15 g， 当归 20 g， 丹参 15 g， 延胡索 15 g， 生地黄 30 g， 生白术 20 g， 茯苓 15 g， 佩兰 10 g（后下） ，生大黄 10 g， 火麻仁 15 g， 枳壳 20 g， 厚朴 15 g， 桑叶20 g， 炒薏苡仁30 g， 黄柏 10 g， 牛膝20 g， 桑寄生 20 g，生黄芪 20 g， 牡丹皮 15 g， 金银花 15 g（后下） 。 7 剂，水煎服， 每日 1 剂。
2019 年 10 月 19 日 2 诊： 服上药后大便好转， 便质变软、 溏， 仍有便不尽感， 便后黏腻不爽， 腹胀明显好转， 心慌、 胸闷频次减少， 面部痤疮仍在， 口干缓解， 饮食正常， 舌质红、 苔薄黄腻， 脉濡数。 前方去火麻仁、 炒薏苡仁、 黄柏、 桑寄生， 黄芪改为 30 g，牡丹皮改为 10 g， 加连翘 20 g， 黄连 10 g， 土茯苓 30 g，鸡内金 30 g。 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。
2019 年 10 月 26 日 3 诊： 服上药后大便好转， 排便顺畅， 无便不尽感， 大便偶有便溏， 腹胀基本消失，小便略黄， 胸闷、 心慌减轻， 面部痤疮消退明显， 口干口渴减轻， 舌质略红、 苔薄黄， 脉数。 2 诊处方去牡丹皮、 黄连、 牛膝， 生大黄改为5 g， 土茯苓改为20 g，加炒薏苡仁 30 g， 金钱草 15 g， 山药 20 g。 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂。 服上药 1 周后大便基本正常， 小便略黄，面部痤疮消退， 无口干， 偶有胸闷， 心慌基本消失，余无其他不适。 舌红、 苔薄黄， 脉沉。 嘱其清淡饮食，少食肥甘厚味， 少食生冷黏硬， 控制饮酒。 2 个月 后随访， 便秘未再复发。
按语： 本案患者湿热蕴结于胃肠， 脾阳郁滞， 脾胃升降失司， 气机不畅而致腹胀， 胃肠传导功能失常而致废物难以排出体外； 又因患者平素嗜食肥甘， 饮酒过度， 湿热内生， 伤津则口干， 湿滞而口不渴； 同时肺与大肠相表里， 大肠湿热上犯于肺， 发于表者表现为面部痤疮， 单纯的清利肺热难以完全祛除， 表现为反复发作； 因患者大便不畅， 湿热不下， 上逆于心胸，故患者胸闷， 偶有心慌； 肠与膀胱同属下焦， 湿热累及膀胱则见小便黄； 患者舌红、 苔黄厚腻， 脉濡数，均提示湿热蕴结于里。 张文风治以渗湿清热利小便、宣肺清肠运脾阳。 方中瓜蒌、 当归、 丹参、 延胡索合用， 以期理血、 理气、 通经、 活络、 散结， 意在温通心阳， 缓解患者胸闷、 心慌等症； 选用生地黄养阴生津， 增水行舟， 与火麻仁相配润肠通便； 白术、 茯苓、薏苡仁、 佩兰、 土茯苓合用， 健脾利湿、 淡渗利水，佩兰芳香醒脾， 佐以鸡内金健运脾胃； 同时配伍枳壳、厚朴宽中理气， 行气散结， 黄芪益气助气机运动， 共同运化胃肠之水湿。 湿行则阳气动， 助脾阳升发， 恢复脾胃升降气机， 使水液下行。 一方面引湿热入膀胱，选用牛膝、 桑寄生温补肾阳， 助肾与膀胱气化， 以黄柏、金钱草清解膀胱湿热， 通利小便， 使湿热自小便而去；
另一方面引湿热入大肠， 选用桑叶、 金银花等开宣肺气， 清利肺热， 恢复肺脏宣发肃降之功， 借助肺脏通调水道之力， 选用生大黄荡涤肠腑， 使剩余的湿热之邪尽从大便而解。
5 小结
利小便通阳法是祛湿通阳的重要治法之一。 己亥岁末“温疬” 之气暴虐所致的新型冠状病毒肺炎， 随着对于疾病认识的深入和诊疗经验的积累， 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版） 》[21]将新冠肺炎从中医的角度分为寒湿郁肺、 湿热蕴肺、 湿毒郁肺、寒湿阻肺、 疫毒闭肺、 气营两燔等证型， 对于其各阶段的治疗均有利小便通阳法的应用。 如清肺排毒汤以五苓散等为基础方， 其余证型的处方中亦含有葶苈子、茯苓、 白术、 槟榔、 芦根、 竹叶等通利小便之品， 上以宣肺化饮祛疫毒， 下以通阳化气利湿浊。 故钻研叶天士“通阳不在温， 而在利小便” 的临证思想， 重在深刻理解其治病理念， 审证求因， 旨在通达一身之气机，调和脏腑之阴阳。
