湿热邪气易留滞脏腑经络， 弥漫三焦， 阻遏气机运行，使得脏腑气机升降失常， 经络郁滞， 阳气不能通达四末，表现为人体局部的畏寒、 肢冷、 麻木、 困倦、 头重如裹等。其易与阳虚相混淆， 但皮肤扪之稍久则热而灼手，小便黄赤， 观其舌质红， 苔黄厚腻， 脉多热象， 实则为阳气郁闭不通， 湿热熏蒸所致[11] 。
叶天士认为治疗湿热证当： “渗湿于热下， 不与热相搏， 势必孤矣。 ” 清末医家陈光淞释言： “通利小便， 使三焦弥漫之湿， 得达膀胱以去， 而阴霾湿浊之气既消， 则热邪自透， 阳气得通矣。 ”[12]分消湿热，当先除湿， 湿去则热无所依。 《内经》 言“治湿不利小便， 非其治也” ， 故应以利小便之法先清解湿邪，再投以清凉之品解除热邪， 分而治之。 湿去则郁散，气机通利， 阳气得复， 从而继续发挥其气化功能， 而阳气气化功能的恢复才能进一步化解机体内的湿浊邪气， 同时恢复阳气温煦四肢百骸的功能， 此为分消湿热。
2.2 通利膀胱， 邪从下出
金代医家张从正在《儒门事亲》 中言： “论吐、 汗、 下三法， 先论攻其邪， 邪去而元气自复也。 ”[13]张从正所言汗、 吐、 下三法含义广泛， 包含了所有使邪气外达之法。 张氏认为祛邪亦为扶正， 意在抒发腠理， 敷布津液， 畅通气血， 通达阳气[14] 。 利小便之法应归属于下法， 更加注重湿浊邪气所导致的气血郁滞， 在湿热邪气弥漫三焦， 阳气郁滞， 气化功能失常之时选择利小便之法意在“推陈”。
仲景云： “湿家大忌发散， 汗之则变痉厥。 ” 发汗之药多为辛温之品， 用之易助热邪， 损伤阴津； 泻下之药多为苦寒之品， 在湿热邪气损伤津液的基础上更易致使阴津匮乏， 反而加重阴虚发热等症。 由此可见，叶天士选用利小便之法是最为适合清解湿热邪气的治法。 临床应用又不可完全拘泥于利小便之法， 面对复杂的病机当多法合参。 如邪犯于上焦， 当以苦辛芳香化湿为主， 少佐利小便； 若邪阻于中焦， 当以苦辛宽中理气为主， 结合利湿之品； 若邪陷于下焦， 当以淡渗祛湿利小便为主； 若湿热之邪弥漫三焦， 当宣上、畅中、 渗下相互结合。
2.3 因势利导， 湿祛热随
明代医家张景岳在《景岳全书》 中指出： “湿热之病， 宜清宜利， 热去湿亦去也；寒湿之病， 宜燥宜温， 非温不能燥也。 ”[15]湿为有形之邪， 热为无形之邪， 湿热胶结， 热邪依托于有形之湿，湿不除则热难清， 故湿应为湿热邪气之主导， 亦为热邪之载体。 利小便之法旨在清解湿热， 临床治疗上应根据病邪的具体部位， 因势利导， 如叶天士门人所述：“今观先生治法， 若湿阻上焦者， 用开肺气， 佐淡渗，通膀胱， 是即启上闸， 开支河， 导水势下行之理也。若脾阳不运， 湿滞中焦者， 用术、 朴、 姜、 半之属以温运之， 以苓、 泽、 腹皮、 滑石等渗泄之……其用药总以苦辛寒治湿热， 以苦辛温治寒湿， 概以淡渗佐之。 ”叶天士以淡渗通膀胱之法贯穿湿热治疗全程， 水势趋于下行， 热处湿中， 湿祛则热亦祛之大半， 再以苦辛寒上宣肺气， 提壶揭盖， 下利水道， 湿祛热随[16] 。
2.4 津液流通， 阳气得动
人体之中， 阴阳互根， 津液属阴液， 阳气与之互根[17] 。 津液为阳气有形之载体，阴阳不可孤立存在， 故阳气在津液中， 此为阳在阴之中。 因此津液不流动， 阳气亦难以运动。 阳气的运动依附于阴液， 津液的流动是阳气气化运行的必要条件。
叶天士选择利小便之法意在通阳， 通阳是治疗的目的。一方面淡渗利湿以清解湿邪， 另一方面促进津液流通带动郁滞的阳气运动。 《素问· 灵兰秘典论》 记载：“膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣。 ”又因膀胱为津液贮藏之所， 通利膀胱方可使津液流通，亦可推动肾之气化。 只有阳气气化运动逐渐恢复， 才能进一步运化体内湿邪， 促进机体推陈出新。
3 利小便通阳法的应用
湿热邪气弥散三焦， 邪气布散范围广且留恋时间长， 欲祛其湿不外乎从肺、 脾、 肾及膀胱入手， 若上焦湿去则肺气通利， 卫阳得复， 一方面可抗湿热之邪继续侵犯机体， 另一方面又可恢复肺之宣发肃降、 通调水道之功； 若中焦湿去则脾胃气机通畅， 脾阳得升， 脾升胃降枢纽恢复， 脾脏恢复其运化水液之功，清津上行， 而湿浊趋下； 若下焦湿去则膀胱气化功能恢复， 肾阳得存， 开阖有度， 逐湿泻热。
