三
实验诊断路径与DRGs-PPS
1.实验诊断的定义和发展：实验诊断是指通过检测血液、尿液、粪便、胸腹水等各种标本中分析物的结果或数据，由医生结合临床表现、影像学等资料，为诊断患者的疾病提供依据，同时也可用于疾病的治疗监测和预防[10]。早在公元前400年，希腊医生通过观察尿液的颜色和气味等特征用以辅助诊断有关的疾病。公元1695年，人们在酸化的尿液中发现了白色沉淀，当时被描述为类似于煮鸡蛋的致密物质，随即被证实这种白色沉淀是肾病综合征患者尿液中的白蛋白，开启了近代实验诊断学。临床化学学科在19世纪诞生，20世纪随着科学技术的不断发展，很多实验诊断学的亚专业和新技术、新方法相继出现，包括免疫化学、色谱、分光光度计等。近年来迅速发展的质谱技术可以同时分析血液中多达3000多种蛋白质，高能量测序技术可以在一到两天的时间内分析完整的基因组信息。
2.实验诊断和循证医学：随着实验诊断技术的不断发展，体液标本中越来越多的分析物可以被准确的定量，临床医生可以获得越来越多的患者实验诊断结果的同时，政府或保险部门不得不面对检查费用不断增长的负担。因此学者们提出了循证医学和循证实验医学的概念。循证医学是指在疾病诊治过程中，临床医生将个人临床专业知识与现有最好临床研究证据相结合，结合患者的需要及其实际情况，为每个患者做出最佳医疗决策。循证实验医学是将循证医学的概念用于实验医学，将临床流行病学、统计学、社会科学与传统的分子、生化、免疫、血液、微生物和病理等相结合，更加有效的利用卫生资源。循证实验诊断归属于循证实验医学，是根据实验检查的最佳证据、结合医师的临床专业知识和患者的需求、期望、最关心的问题和患者的实际承受能力，做出最佳临床决策，以改善个体患者的医疗效果，以评价实验诊断在临床决策及患者结局中的作用和效果[10]。
3.实验诊断路径：实验诊断路径是利用循证医学和精准医学的理念，在经济价值和诊断价值之间寻找恰当的平衡点，依据不同实验诊断项目对于疾病诊断的敏感度和特异度、阳性似然比和阴性似然比等诊断准确性指标，在选择实验诊断项目时有效使用筛选实验和确证实验，开具最合理的实验诊断项目或组合以及实验诊断项目选择的流程，包括实验诊断项目的选择顺序和时限、频次等。
一个非常好的例子就是肌酐（Creatinine, Cr），该指标已经被使用了100多年，用于确定或者排除肾病患者肾小球滤过功能的损伤。但是，Cr仅对严重的肾损伤敏感，同时还会受到肾小管分泌功能和肌肉含量等因素的影响。尤其是老年人，肾小球滤过率轻、中度下降时，Cr可能仍在正常范围内，导致肾损伤诊断和治疗的延误。因此，1985年，一个更敏感的肾小球滤过功能标志物-胱抑素C研发成功并上市[11]。但是价格相对昂贵，2013年德国胱抑素C检测价格为11.66欧元，而Cr仅为2.33欧元。因此，在欧洲，虽然Cr存在不足，但因为价格便宜，直到今天仍然和100年前一样，作为肾损伤的首选标志物在使用。依据最新的北京市收费依据，胱抑素C的价格为45元，而Cr仅为7元。当医疗收益与成本发生矛盾时，就需要寻找循证依据，根据卫生经济学制定实验诊断项目的使用建议。在德国，儿科医生推荐使用胱抑素C作为评估肾小球滤过功能的首选指标，而老年科医生和肾内科医生则不推荐。
