4.我国现阶段实验诊断路径的现状：实验诊断项目在疾病临床路径管理和实施中具有重要的地位，但是我国目前发布的疾病临床路径中，虽然肝功能、肾功能、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等实验诊断项目多次出现在各种疾病的临床路径之中，但多数并没有具体说明项目明细，即肝功能或者肾功能到底应该至少包括哪些实验诊断项目，也没有说明一些关联实验诊断项目的选择次序等。而在临床实际工作中，和肝功能、肾功能以及血脂相关的指标可包括几十项，因此各个医院实验诊断项目组合的设置以及医生在开单时对众多实验诊断项目的合理选择成为难点。
肝功能、肾功能是最常用到的实验诊断项目组合之一，笔者调查了北京市部分三甲医院肝功能和肾功能的组合情况，结果见表1。不同三甲医院之间基本组合的差异非常大，肝肾功组合中最少为8项，最多为14项，相应的收费最少为54.5元，最多为137元。
另外，我国已发布的临床路径中，除了缺少规范的组合建议外，对体外诊断项目的选择路径的建议也不够完善，如不同疾病诊治过程中具体体外诊断项目的纳入标准和检测频次，以及特定疾病诊断过程中的项目选择路径和层次等。
5.实验诊断路径的展望：除建立规范的、特异的实验诊断项目组合以外，有针对性的逐步诊断策略也至关重要。以甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的逐步实验诊断为例（图1）。TSH是排除甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的首选项目，如果TSH正常，则排除甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的可能性非常高。但如果TSH降低，则需要进一步检测FT4和FT3，如果FT3或者FT4升高，则需要进一步检测TRAb和TPOAb，确定甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的原因，但是如果FT3和FT4均正常，一般不需要进行TRAb和TPOAb的检测。因此从甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的逐步实验诊断来看，并不一定需要对所有患者进行全部甲状腺功能相关的实验诊断项目的申请，目前最新版北京市收费标准中甲状腺激素相关的收费情况为TSH：50元、FT3：35元、FT4：32元、TRAb：40元、TPOAb：40元。因此，上述项目全部检测的费用是197元，但是相当多比例的患者其实只需要检测一项TSH就可以排除甲状腺功能亢进/甲状腺毒症，并不需要进行其他项目的检测，如果TSH、FT3和FT4均正常，也不需要进行TRAb和TPOAb两个抗体的检测。因此，从卫生经济学的角度，建立相关疾病的实验诊断路径非常必要。
实验诊断路径的制定和实施，还需要发挥检验医师的职责和作用。检验医师应该具有根据初筛实验的结果选择进一步实验诊断项目的职责和能力，包括临床医生对于实验诊断项目申请规范性的审核以及实验诊断项目医嘱的追加。例如，当患者初筛TSH降低时，检验医师可以针对该患者的标本进行追加医嘱，进一步检测FT3和FT4，如果追加检测FT3和/或FT4升高时，则进一步追加医嘱，进行TRAb和TPOAb的检测。而如果医疗保险患者在首次就诊时医生即同时申请TSH、FT3、FT4、TRAb和TPOAb等全部实验诊断项目的检测，检验医师在了解患者的病史和既往实验诊断结果之后，可以根据情况进行部分实验诊断项目的检测。
另外，我国现行的医疗保险患者门诊付费流程也需要优化。目前的医保患者门诊付费流程是预付费流程，即医保支付系统需要先行结算患者的实验诊断项目的相关费用，然后患者才能去采集标本并送检，此时全部费用已经结算完成。当需要对患者进行追加检验时，患者必须再次来到医院才能进行费用的补充结算。因此，现行医疗保险的预付费流程，并不支持疾病的逐步实验诊断流程，使得医生不得不将全部可能相关的实验诊断项目一次性申请完整，造成一些不必要的检测。
