六、经验与体会
- 非结核分枝杆菌（NTM）分快速生长型和缓慢生长型两大类，本病例中胞内分枝杆菌属于Ⅲ组中的鸟分枝杆菌复合群(MAC)，属慢生长型NTM。有肺部基础疾病，如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、α1‐抗胰蛋白酶缺乏症、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤及肺移植术后等的人群易患NTM肺病。
- 对于NTM的诊断，因其广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，可以因环境污染从呼吸道标本中分离出，2020年IDSA指南中建议微生物学诊断标准需至少2次咳出痰培养阳性（若结果不确定，考虑重复抗酸染色及培养），或至少1次支气管冲洗或灌洗液培养阳性，或经支气管/其它方法的肺活检病理符合分枝杆菌组织学特征（肉芽肿性炎症或抗酸杆菌阳性）并且NTM培养阳性，或 活检符合分枝杆菌组织学特点并且1次或以上痰或支气管冲洗液NTM培养阳性。该病例中，患者痰培养1次阳性，但结合患者慢性病程、影像学典型树芽征表现及治疗效果综合分析，NTM肺病诊断成立。
- 对于诊断NTM肺病患者，尤其是伴有痰涂片抗酸杆菌阳性和/或空洞型肺病的情况下，指南建议立即启动治疗。对大环内酯类药物敏感的MAC肺病患者，推荐包含大环内酯类药物的三药治疗方案，对于结节-支扩型MAC肺病，推荐阿奇霉素/克拉霉素+利福平/利福布丁+乙胺丁醇的三药联合方案。鉴于阿奇霉素具有良好的耐受性、较少的药物相互作用、较低的药片负担、每日单次给药。专家组认为阿奇霉素优于克拉霉素，该患者既往阿奇霉素治疗有效，因此初始选用阿奇霉素联合方案，但治疗过程中出现阿奇霉素不耐受，故选用克拉霉素替代。我院利福布丁无药，利福平临时缺货，故选用利福喷丁替代。该患者反复咳嗽咳脓痰症状明显、双肺弥漫病灶、炎症标志物升高，考虑病情偏重，故选用莫西沙星替代乙胺丁醇。
- 根据指南建议MAC肺病患者在培养阴转后至少接受12个月的治疗，该患者目前已抗NTM治疗5月，随访症状、炎症指标及胸部影像学均明显好转，后续需持续随访痰培养，治疗疗程需持续至少1年。
- NTM肺病影像学表现常见支气管扩张，而支气管扩张也是NTM-PD的主要基础疾病之一。因此临床上对于NTM肺病与支气管扩张伴发反复感染难以鉴别，正如本例患者前期治疗中，对非结核分枝杆菌病认识的不足导致其长期误诊为支扩伴发感染，无法进行病原体针对性治疗，导致治疗不规范，延误患者最佳治疗时机，严重者病情迁延可能导致出现耐药菌感染、毁损肺等严重的临床结局。希望通过以上案例引起相关医务人员对非结核分枝杆菌病的认识，提高影像学鉴别诊断的能力，及时发现NTM肺病，早期规范诊断，减轻患者的治疗负担。
参考文献
[1] Charles L Daley , Jonathan M Iaccarino , Christoph Lange et al., Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis[J]. 2020 Aug 14;71(4):905-913.
[2] 中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(11): 918-946.
