七旬老伯重症肺炎险丧命，二代测序助力医生揪元凶
- 非典型病原体感染：社区获得性肺炎中30-40%为非典型病原体所致，如支原体、衣原体、军团菌等。该患者急性病程，高热、低氧血症明显，炎症标志物明显升高，影像学显示右肺病灶进展迅速，临床需要首先考虑非典型病原体感染；但患者已使用氟喹诺酮类药物，应用后效果不佳，鉴于患者有鸽子密切接触，是否存在喹诺酮类效果不佳的鹦鹉热衣原体感染的可能，需要考虑；可考虑采集痰、支气管镜下呼吸道标本或血标本行mNGS检测以明确病原体。
- 病毒性肺炎：本例表现急性病程，有多脏器功能受损如肝酶升高，抗菌治疗效果不佳，需要考虑病毒性肺炎。但该患者影像学表现以右下肺实变为主，不符合常见病毒性肺炎如流感、禽流感、腺病毒肺炎表现的两肺多发性斑片影，可完善甲流/乙流抗原、呼吸道标本病毒核酸检测等，以明确或排除病毒性肺炎诊断。
- 肺炎型隐球菌感染：患者有鸽子接触史，抗细菌治疗效果不佳，需考虑肺隐球菌感染可能，其中肺炎型影像学可表现为多发斑片状浸润或实变影，急重症者可表现出高热、低氧血症等，因此应注意与之鉴别。但该患者降钙素原明显升高，血隐球菌荚膜抗原阴性，不支持肺隐球菌感染，可通过气管镜检查完善下呼吸道病原学检测予以排除。
- 细菌性肺炎：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，可表现为咳嗽、发热等症状，炎症指标可明显升高，患者已使用常规抗感染治疗，效果不佳，普通细菌引起肺炎的可能性小。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
- 2021-03-27 患者肺部病灶进展迅速、基础疾病较多、凝血功能异常，伴精神症状，予告病危，考虑病情较重，留取痰涂片及培养、痰mNGS后，即予美罗培南1g q8h ivgtt+多西环素0.1g q12h po+阿奇霉素0.25g qd ivgtt抗感染，辅以抑酸保肝、利尿、补充白蛋白营养支持等治疗；患者PT明显延长，停华法林，予维生素K1 20mg拮抗，纠正出凝血异常；
- 2021-03-27 入院当天下午出现发热，T 38.4℃，完善血培养、血mNGS；并出现胡言乱语、吵闹，有攻击行为，予安慰，考虑谵妄不除外，加用奥氮平2.5mg qn；
- 2021-03-28 凌晨1：00急性左心衰发作，予呋塞米、去乙酰毛花甘、硝酸甘油及无创通气处理后好转；
- 2021-03-29 仍每日高热，Tmax 39.6℃，加用甲泼尼龙20mg qd*2d抗炎，完善心超：EF 60%，主动脉瓣换瓣、二尖瓣及三尖瓣成形术后：1、人工机械主动脉瓣未见明显异常 2、轻中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流 。下肢静脉彩超：双侧小腿肌间静脉血栓形成，复查INR 1.22，加用低分子肝素抗凝。
- 2021-03-30 痰（2021-03-28采样）mNGS回报：检出鹦鹉热衣原体核酸序列246条。痰细菌真菌涂片及培养：阴性，涂片找抗酸杆菌阴性。
