经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》十枣汤证之第152条
经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》十枣汤证之第152条
三、里部病辩证
一、阳明病
1、纲领证
8、十枣汤证
152、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
《玉函》，干呕作呕即，无汗出不恶寒者六字。
柯氏云：中风下利呕逆，本葛根加半夏证，若表既解而水气淫溢，不用十枣攻之，胃气大虚，后难为力矣。然下利呕逆，固为里证，而本于中风，不可不细审其表也。若其人絷絷汗出，似乎表证，然发作有时，则病不在表矣。头痛是表证，然既不恶寒，又不发热，但心下痞硬而满，胁下牵引而痛，是心下水气泛溢，上攻于脑而头痛也，与伤寒不大便六七日而头痛与承气汤同。干呕、汗出为在表，然而汗出而有时，更不恶寒，干呕而短气，为里证也明矣。此可以见表之风邪已解，而里之水气不和也。然诸水气为患，或喘或渴，或噎或悸，或烦，或利而不吐，或吐而不利，或吐利而无汗，此则外走皮毛而汗出，上走咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，浩浩莫御，非得利水之峻剂以直折之，中气不支矣。此十枣之剂，与五苓、青龙、泻心等法悬殊矣。
山田氏云：下利呕逆，有可攻者，有不可攻者。若其表未解者，四肢厥冷者，脉沉迟微弱者，心下不硬痛者，并不可攻之，急可温之，如四逆汤、真武汤、吴茱萸汤证是也。今此证絷絷然发热汗出，而发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，不恶寒者，此为其表已解，而里有水结，亦结胸之变局也。但以其肠胃不实，反下利呕逆，故不用大陷胸，只用逐水之品以攻下之。若唯痞硬而不痛，呕逆而不下利（案：山田加不字，非），乃属大柴胡证，见后百七十二条。又按小青龙汤、五苓散，皆治表未解、不可攻里之饮证。十枣汤，治表已解而有痞硬满痛之里未和。桂枝去桂加白术茯苓汤，治表未解而有心下满微痛之里未和也。其硬满痛与微满痛，亦自有别矣。
渊雷案：
此条言外有表证，里有水饮者，当先解其表，后用十枣汤攻其里水也。
十枣汤所治，亦为浆液性胸膜炎，或胸水，而有咳唾引痛之证，与结胸病同而证治异。在此条，则心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，为用方之标准。其余皆辨认表解之法，柯氏所释者是也。
急性胸膜炎初起时，恶寒、发热、头痛，甚似中风，论病理，固因胸膜发炎所致，与伤寒、中风之纯由外感者不同。论治法，则仍当先解其表，否则表热入里，为祸更烈。古人分表邪、里水为两事，是不明病理之故，今日倘诊明胸膜炎后，不复措意于表证，是又不合中医治法矣。
又：十枣汤逐水峻剂，不得名和里。从文字上观察，表解里未和者，似乎小病，不当用此大方。殊不知硬满胁痛，乃胸膜积水之候，古人统称痰饮。《金匮》云“病痰饮者，当以温药和之”，盖逐水称和，古医家通行之语。里未和，犹言里水未去，非调和之谓也。
《医学纲目》云：昔杜壬问孙兆曰：十枣汤，毕竟治甚病。孙曰：治太阳中风，表解里末和。杜曰：何以知里未和？孙曰：头痛，心下痞满，胁下痛，干呕汗出，此知里未和也。杜曰：公但言病证，而所以里未和之故，要紧总未言也。孙曰：某尝于此未决，愿闻开谕。杜曰：里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，短气汗出，是痰膈也，非十枣汤不治。但此汤不得轻用，恐损人于倏忽，用药者慎之。
