不同指南对HbA1c目标值的界定
ADA认为HbA1c<7%是大多数非怀孕成人的理想目标，在该目标下患者微血管并发症发病率较低[4]。然而，他们注意到，HbA1c控制在<6.5%的合并有微血管疾病的患者，其绝对风险显著降低。并且，只有在不导致临床显著低血糖或其他不良反应的情况下，这一水平才是可接受的目标。为此，ADA提醒心血管高危患者不要过度降低HbA1c。此外，ADA为老年患者提供了不同的目标，65岁以上的健康患者建议HbA1c<8%，有明显合并症的老年患者建议低于8.5%。针对这一点，欧洲糖尿病研究协会（EASD）与ADA的建议一致。
更重要的是，ADA和EASD在动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏疾病和心力衰竭的设定中都没有绝对化HbA1c的目标值，即使用GLP1受体激动剂或SGLT2抑制剂来减少主要心血管不良事件、心力衰竭住院治疗、心血管死亡或慢性肾脏疾病进展应独立于基线HbA1c或个体化HbA1c目标[5]。
虽然AACE–ACE将目标值设定得较低，但它和ADA指南大体相似。例如，AACE-ACE指南推荐个体化目标，但建议大多数患者在保证经济及安全性的同时，将糖化目标值控制在<6.5%的水平[6]。这一目标旨在降低初发糖尿病且无心血管风险的个体发生微血管和大血管事件的终生风险。而对老年人和低血糖的患者制定的目标则较为放宽。
与之相反，ACP指南强烈建议HbA1c的目标值应控制在7%到8%之间，并引用证据表明，低于7%的目标不能减少死亡或大血管并发症。[7]而对于80岁及以上，居住在疗养院，或患有慢性疾病（例如，痴呆症、癌症、终末期肾病、严重慢性阻塞性肺病或心力衰竭），则应放宽目标值。对于预期寿命超过15年且了解危害风险的患者，严格目标值是可以接受的[8]。
尽管AACE–ACE指南建议目标为<6.5%，ACP第三份指导声明建议，如果HbA1c低于6.5%，医生应考虑降低药物治疗的强度以降低成本、患者负担和低血糖风险。
什么样的HbA1c水平会使疾病结局会受到影响？
大型荟萃分析和观察性研究提供了对影响大血管转归率的HbA1c水平的建议。例如，随机对照试验的荟萃分析表明，强化治疗可减少T2DM患者大血管事件[9,10]。在瑞典国家糖尿病队列研究（超过200,000名T2DM患者）中，HbA1c高于7%与所有结局的风险密切相关，包括各种原因的死亡、中风、心肌梗死和心力衰竭[11]。
研究也证明了HbA1c与全因死亡率和心脏事件之间呈U形关系[12,13]。美国退伍军人事务医疗系统对90万以上糖尿病患者的回顾性研究显示，随着HbA1c值超过7%，心血管疾病相关死亡增加[14]。与介于6%~6.9%之间的HbA1c相比，HbA1c<6%与更高的全因死亡率相关，这表明缩小HbA1c值范围对T2DM患者的临床获益最大。
长期以来，人们一直认为控制血糖的时机可能会影响结果。如上所述，来自DCCT-EDIC和UKPDS的研究表明，早期的强化控制可以带来持久的益处，这种结果被称为“代谢记忆”或“遗留效应”[15]。观察性研究的结果支持这一假设,如在初发T2DM患者诊断后第一年的HbA1c>6.5%与HbA1c<6.5%相比[16]，糖尿病并发症的风险更高。此外，第一年HbA1c>7％与未来死亡风险增加有关。这些数据表明，早期严格控糖对糖尿病的治疗至关重要。
同样，对T1DM患者进行的大规模队列研究表明，HbA1c是死亡、心肌梗死和中风、蛋白尿、T1DM持续时间、血压和低密度脂蛋白胆固醇的有力预测因子。在瑞典T1DM患者长达25年随访的观察性研究中[17]，长期加权平均HbA1c<7.6%的患者没有发生增殖性视网膜病变或持续性大蛋白尿。由于肾脏疾病的发展与糖尿病患者的死亡率密切相关，随着时间的推移，将平均HbA1c维持在<7.6%可以降低死亡率。
HbA1c的局限性有哪些？
作为血糖控制和糖尿病预后标志物，糖化血红蛋白（HbA1c）的作用不容置疑，但它也具有一定局限性。此外，人们可能尚未充分认识到，一个给定的糖HbA1c水平与多种平均血糖值有关。
