经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》大陷胸汤证之第149条
经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》大陷胸汤证之第149条
三、里部病辩证
一、阳明病
1、纲领证
7、大陷胸丸、汤证
149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
柯氏云：呕而发热者，小柴胡证也。呕多，虽有阳明证，不可攻之（二百一十二条之文），若有下证，亦宜大柴胡，而以他药下之，误矣。误下后有二证者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴，故误下之变，亦因偏于半表者成结胸，偏于半里者心下痞耳。此条本为半夏泻心而发，故只以痛不痛分结胸与痞，未及他证。
魏氏云：结胸不言柴胡汤不中与，痞证乃言柴胡汤不中与者，何也？结胸证显而易认，痞证甚微难认，且大类于前条所言支结，故明示之，意详哉。
汤本氏云：此条示柴胡剂（胸胁苦满证）、大陷胸汤(结胸）、半夏泻心汤（痞）三证之鉴别法：心下部膨满而硬，有自他觉的疼痛者，名结胸，大陷胸汤所主治也。但心下部膨满，无他觉的疼痛者，称痞，柴胡剂主治胸胁苦满，不主治心下满，非治痞适中之方，宜用半夏泻心汤。以上鉴別法，临床上甚紧要，更详论之。柴胡剂主胸胁苦满，不主心下，大柴胡汤证虽有心下急，必别有胸胁苦满。若结胸及痞，则与肋骨弓下无关系，可以区别。结胸证，心下部必膨满而硬，有自他觉的疼痛。痞证，心下部膨满，有自发痛，但不坚硬，且无压痛。是三者之别也。
渊雷案：
此条论误下少阳者，或不变坏，或变结胸，或变痞也，意谓正气充实，脏腑无他种弱点者，虽误下而不变坏。若其人本有水饮者，误下则成结胸，若其人胃不健全者，误下则成痞，痞亦胃炎之一证也。
柯氏以偏表偏里分结胸与痞，近似而未尽然。复与柴胡汤一段，已于中篇百六条下释讫。半夏泻心汤，有呕而肠鸣之证，其病在胃肠，说详百六十四条（生姜泻心），及《金匮要略今释》。
本条专论误下少阳之变，故半夏泻心汤之证候不具也。云柴胡不中与者，以柴胡证、泻心证皆有胸满，故辨之也。柴胡证是胸胁病而胃受影响，泻心证是胃病而胸胁受影响，其雷鸣呕利，亦为柴胡证所无。
半夏泻心汤方：
半夏（半升，洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙，各三两)，黄连（一两），大枣（十二枚，擘）。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日二服。须大陷胸汤者，方用前第二法。（一方用半夏一升）。
成本无须以下十二字。
《千金•心虚实门》云：泻心汤，治老少下利，水谷不消，肠中雷鸣，心下痞满，干呕不安（即本方）。煮法后云：并治霍乱，若寒，加附子一枚。渴，加栝楼根二两。呕，加橘皮一两。痛，加当归一两。客热，以生姜代干姜。
《三因方•心实热门》云：泻心汤（即本方无大枣），治心实热，心下痞满，身重发热，干呕不安，腹中雷鸣，泾溲不利，水谷不消，欲吐不吐，烦闷喘急。
