经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》通脉四逆汤证之第317
经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》通脉四逆汤证之第317条
三、里部病辩证
一、阳明病
二、太阴病
三、部证
四、合病、合证
13、通脉四逆汤证 厥阴太阴合证
317、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
成氏云：下利淸谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒。身热不恶寒，面色赤，为外热。此阴甚于内，格阳于外，不相通也，与通脉四逆汤散阴通阳。《金鉴》引林澜云：格，拒格也，亦曰隔阳，阴阳隔离也，又曰戴阳，浮于上如戴也。真寒入里，阴气未有不盛者，然其剧，不过阳愈微，阴愈盛耳。
渊雷案：
四逆汤为少阴主方，本方即四逆汤倍干姜，故下利清谷，手足厥逆，与四逆证同，更有不恶寒、面赤等格阳证，比四逆尤重耳。其或然诸证，亦皆本方所主。腹痛者，肠寒而蠕动亢进也。干呕者，胃中枯燥之故。咽痛者，咽喉枯燥之故，皆阳亡而津不继也；利止脉不出者，因腹痛下利时，肠蠕动亢进而腹腔充血，上肢为之贫血故也。格阳之证，大汗出，手足冷，面赤头热，顷刻毙命。然用药得当，恢复亦易，说详《金匮要略今释》。
旧注以为真寒入里，阳微阴盛者，非是。盖体温散尽，机能停息，惟体魄独存耳，非有所谓真寒，亦非所谓阴盛也。夫人身所实，惟在阳气，自丹溪倡滋阴，明清二代医生，相沿畏忌温药，流风所扇，病家知医与否，必自诉内热，愿得凉剂，宁死不悔。陈修园虽沉迷运气，独知回阳为急务，君子不以人废言可也。
通脉四逆汤方：
甘草（二两，炙），附子(大者一枚，生用，去皮，破八片），干姜(三两，强人可四两）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。
面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
《玉函》无“去葱、去芍药、去桔梗”字，桔梗作“二两”，无“病皆”以下十字，成本同。
渊雷案：
加味法，本是俗师沾附，去葱、去芍药、去桔梗，更出后人所掺。
《方极》云：通脉四逆汤，治四逆汤证，而吐利、厥冷甚者(据汤本氏引）。
《方机》云：吐利汗出，发热恶寒，四肢厥冷，脉微欲绝，或腹痛，或干呕，或咽痛者，通脉四逆汤主之。
雉间焕云：此方，干姜君药也，干呕不止者，加粳米。
又云：加葱白大有验，不拘面色。
渊雷案：
方氏、汪氏、钱氏，皆谓本方当有葱白，如白通之义，惟子炳之言，出于实验，故从之。本方用葱白，不过引通阳气，其续脉之效，当在干姜，干姜温里而收缩肠管，则腹腔之血液，被压以入于浅层动脉，故其脉即出欤。
