小谢说：
甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱所致的全身代谢减低综合征。在甲状腺功能监测方面，我国推荐血清促甲状腺激素（TSH）和游离T4（FT4）、总T4（TT4）是诊断原发性甲减的第一线指标[1]。英国NICE指南则推荐先用TSH作为原发性甲减的初筛指标，若TSH水平高于正常，再进行FT4的检测[2]。血清TSH升高，FT4、TT4减低，原发性甲减诊断成立。血清TSH升高，FT4、TT4正常，考虑亚临床甲减。
那么，对于这类亚临床甲减患者该如何进行诊治和后续评估呢？
我们先来看一则病例，发表在2017年NEJM 杂志上[3]：
患者女性，71岁，主诉疲劳和轻度抑郁，既往有高血压病史，4年前曾发生过心肌梗死。有自身免疫性甲状腺疾病家族史。体格检查无明显异常，未见甲状腺肿大。实验室检查示血红蛋白、肌酐、钙离子、血沉正常。甲状腺功能示TSH 6.9 mIU/L（参考范围0.4-4.3 mIU/L），FT4 19 pmol/L（参考范围11-25 pmol/L）。
亚临床甲减的诊断
亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖甲功检查。因为影响激素高低的因素很多，一次检查结果可能不准确。在检测时需要除外多种除甲减外原因导致的TSH增高，如TSH自身抗体的存在、甲状腺功能正常病态综合征的恢复期、肾功能不全、糖皮质缺乏、暴露于寒冷之中等等。
建议2-3个月重复测定血清TSH、FT4、TT4，若TSH升高且FT4、TT4正常，考虑诊断为亚临床甲减。根据TSH水平，TSH＜10 mIU/L称为轻度亚临床甲减，TSH＞10 mIU/L称为重度亚临床甲减[3]。
亚临床甲减的治疗时机&目标
对于不同年龄、不同状态的人们而言，亚临床甲减启动治疗时机存在一定区别。
我国指南推荐，对于非妊娠期成年人而言，TSH≥10 mIU/L通常建议开始左旋T4（L-T4）治疗，而TSH＜10 mIU/L的患者是否开始治疗需要考虑下列因素，包括是否存在乏力、怕冷等甲减症状，检测TPOAb是否阳性，血脂有无异常，有无动脉粥样硬化性疾病等，若合并这些情况建议开始L-T4治疗，若不存在上述情况，则定期进行TSH的监测。治疗目标和甲减一致，为症状和体征消失，血清TSH、TT4和FT4维持在正常范围之内[3]。
JAMA 最新亚临床甲减诊治推荐
2019年，JAMA 上发表一篇关于亚临床甲减的综述，建议基于多种临床研究，依据TSH对非妊娠成人亚临床甲减进行分层[5]。无论年龄如何，TSH在0.4-4.4 mIU/L为正常范围，TSH≥10 mIU/L开始启动L-T4治疗以降低临床甲减、心力衰竭、冠心病事件和死亡率。
TSH在4.5-6.9 mIU/L且年龄＜65岁时，进行TPOAb检测，对无症状患者进行年度TSH监测，当出现甲减症状、TPOAb阳性、TSH水平逐渐上升、由怀孕计划或甲状腺肿可以开始L-T4治疗；TSH在4.5-6.9 mIU/L且年龄≥65岁以下时不推荐治疗。
TSH在7.0-9.9 mIU/L且年龄＜65岁时，可用L-T4治疗以降低冠心病和致命性卒中的死亡率；TSH在7.0-9.9 mIU/L且年龄≥65岁时，可用L-T4治疗以降低冠心病的死亡率。不同范围内的TSH推荐治疗情况如下：
特殊人群亚临床甲减的诊治
- 老年人群
需要注意的是，TSH正常值随着年龄的增加而升高，并且老年人更容易受到甲状腺激素超标的不利影响，如心房颤动和骨质疏松性骨折等。
表1 近期各指南对亚临床甲减进行甲状腺激素治疗的推荐[4]
目前关于65或70岁以上老年人亚临床甲减的治疗存在争议，对这类人群，需要密切随访观察，警惕L-T4治疗的过度或不足。表1为各指南推荐的亚临床甲减的治疗起始情况，可见各国对老年人亚临床甲减治疗的推荐不太相同。
