作者：赣南医学院第二附属医院检验科 徐奕胜 黄梨华
赣南医学院第二附属医院心内科 肖梦莲
案例经过
12月1日窗口同事将一张血涂片转交给自己，说是患者自诉有白血病，且白细胞增高明显，镜检看看到底是什么情况。
染色后镜检，如图1，低倍镜视野，发现白细胞确实多见，但让自己好奇的却不是患者的白血病中白细胞异常，而是觉得这红细胞有点怪怪感觉，怎么聚在一团了？
图1
再转几个视野，发现红细胞确实有异常，如图2、3
图2
图3
看到血小板散在分布，首先排除了采血不畅引起的血液出现凝块，同事采集的为静脉血，一针见血，血流顺畅。那会不会是••••此时，自己心中已有大致结论。
查看患者信息，男，38岁，临床诊断：健康查体，血常规结果如图4。
WBC 25.41×10^9/L，中性粒细胞比率73.20%，淋巴细胞比率10.4%，单核细胞比率14.7%，嗜酸性粒细胞比率1.3%，嗜碱性粒细胞比率0.4%。RBC 1.39×10^12/L，HGB 79 g/L，MCV 113.7 fL，PLT 221×10^9/L。
图4
让自己惊喜的是MCHC竟然高达500g/L！结合患者RBC如此之低，进一步验证了自己的猜想，赶紧走到窗口的血球仪，看看它的散点图、直方图，如图5
图5
RBC报警信息有一个红细胞凝集，将红细胞直方图放大，如图6。
图6
这直方图后端扬起的一个小波峰，再将患者的血液标本颠倒混匀，可见管壁细小的颗粒附着在管壁上，没错，就是它无疑。如图7、8。
图7
图8
最终，可确定患者的血液存在冷凝集现象，导致了红细胞直方图曲线后端一个小波峰、RBC严重降低、MCHC显著升高、镜下红细胞成团聚集成团。
【纠正方法】
解决血常规冷凝集现象的方法有：
（1）37℃水浴。将血常规标本置于37℃水浴箱30分钟或1小时，再即刻上机测试。
（2）血浆置换法。低速离心标本（如3000转、5分钟），用等量生理盐水置换上层血浆，反复3次后上机检测。
（3）预稀释法。某品牌血球仪的预稀释模式为1：7预稀释，将1份全血与6份已温育好的细胞鞘液混匀，上机检测。
【一波暂平】
目前，我们科室使用较多的方法为37℃水浴30分钟立即上机检测，温育后其结果如图9，RBC直方图后端小峰消失，RBC报警信息未见。
WBC 27.85×10^9/L，中性粒细胞比率76.0%，淋巴细胞比率9.9%，单核细胞比率13.5%，嗜碱性粒细胞比率0.6%。RBC 2.36×10^12/L，HGB 76 g/L，MCV 95.3 fL，PLT 235×10^9/L。
图9
温育后，将标本再进行涂片染色镜检，如图10，仍可见非常少量的红细胞有轻微的聚集现象。
图10
形态学同事也进行了镜检：白细胞增高，分类如下：原始细胞4%，早幼粒细胞7%，中性中幼粒细胞23%，中性晚幼粒细胞20%，中性杆状核细胞4%，中性分叶核粒细胞25%，淋巴细胞11%，单核细胞6%，有核红（2：100）。结论及建议：1、血片可见原始细胞4%，请结合临床。2、标本冷凝集，已纠正。
同时，窗口同事告知患者已确诊为髓系白血病M2。由此可见，患者此次的血常规为治疗后的一个复查，原始细胞下降到4%，疗效还是不错的。
【一波又起】
事情进展到这，是不是就结束了？不，自己的两个疑问也出现了，患者自诉白血病，同事采集静脉血，采血后即刻上机检测，RBC会降低这么快吗？MCHC突然这么高？
