经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》桃核承气汤证之第106
经方中医程医生：三部六病版《伤寒论今释》桃核承气汤证之第106条
三、里部病辩证
一、阳明病
二、太阴病
三、部证
四、合病、合证
5、桃核承气汤证 阳明厥阴合病
106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（后云解外宜桂枝汤）
山田氏云：下者愈三字，《脉经》作下之则愈四字，宜从而改，否则下文尚未可攻一句，无所照应也。少腹之少，《玉函》及程应旄本作小，是也。盖脐上曰大腹，脐下曰小腹，《素问•脏气法时论》有明文可征矣（案：“脏气法时论”云“大腹小腹痛，清厥”，是山田所据，然《甲乙经》作大肠小肠）。又考《释名》云：自脐以下曰水腹（原注：今本作小腹，非也，《格致镜原》引《释名》作水腹），水汋所聚也。又曰少腹。少，小也，比于脐以上为小也。由是观之，小讹为少，其来久矣。又：刘完素《伤寒直格》云，“脐上为腹，腹下为小腹，小腹两旁，谓之少腹”，可谓凿矣。热结膀胱者，邪气郁结于下焦膀胱部分之谓，下文所谓小腹急结，便其外候已，非直指膀胱一腑言之也。抵当汤证所谓，其人发狂者，以热在下焦，小腹当硬满，下血乃愈者，可以相征也。言太阳病数日不解，小腹急结，其人如狂，自下血者，此为邪气结下焦膀胱地位也。结乃郁之甚者，邪气郁于头中，则致头痛、项强、衄血；郁于胸中，则致胸闷、心烦、呕吐；结于胃中，则大便不通，秽气上而乘心，令人如狂。今邪结于下焦，而血气不行，停而为瘀，是以瘀气上而乘心，令人如狂。虽则如狂，其血自下，而小腹不急结者，不须药而愈，以血下则邪热随血而解也。如太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈（四十八条——47条），及妇人伤寒，经水适来，谵语如见鬼状者，无犯胃气及上二焦，必自愈（百五十二条——145条），皆是也。今此证虽其血自下，然急结不散，故非下之则不愈，犹少阴篇所载，饮食入口则吐，心下温温欲吐复不能吐者，非吐之则不愈（三百二十七条——324条），自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，非下之则不愈（三百二十四条——321条），故曰下之则愈。虽然，其人外证不解，犹有恶寒、头痛、脉浮等候者，不可妄下之。若然者，当先与桂枝汤，以解其外。外解已，而但热结膀胱之证不去者，乃始可攻之。若外不解而下之，必变作坏病，如结胸、痞硬、挟热利诸证是也。按：此条，上文言热结膀胱，而不言小腹急结，下文言小腹急结，而不言热结膀胱，本论错综之妙如是。再按：注家自成无己以下，皆云，太阳病热结膀胱者，此邪自经而入腑也，不知厥阴病冷结在膀胱者（三百四十三条——340条），彼以为何如乎？若强以经腑论之，则其所下血，亦当自溺道出焉，然未见有伤寒热结，而血自溺道出者。
渊雷案：
山田之说，皆翔实可从，惟谓如狂由于秽气、瘀气上而乘心，则尚须解释。如狂者，大脑官能病也，验之事实，阳明病谵语者，以承气汤下其燥屎，则谵语自止；热结下焦而血瘀者，以桃核承气汤、抵当汤丸下其瘀血，则如狂自止；妇人热入血室，谵语如见鬼状者，以小柴胡行其经水，则谵语亦止。由是知燥屎、结血，皆能影响大脑官能，盖亦自家中毒之一种耳。
又案：热结膀胱之血自下，与肠窒扶斯之肠出血，不可混为一谈。肠窒扶斯亦译为伤寒，中医谓之湿温者也。昔有某医，遇肠出血而不识，乃曰：仲景有言，热结膀胱，血自下，下者愈。投桃核承气汤，下咽立毙，于是腾载报章，播为口实。不知桃核承气证，其人如狂，小腹急结，显然为阳证、实证。肠出血则体温骤降，心机衰弱，脉搏细微，显然为阴证、虚证。少阴篇云，“少阴病，下利、便脓血者，桃花汤主之”，庶几肠出血之主方。某医者，阴阳虚实之不知，其偾事，宜也，然岂中医学之罪，岂伤寒论之罪哉？
